病曆是醫院管理的重要信息資料，是醫務人員進行醫療、科研、教學等工作的重要資料來源，也是評價醫療道德和醫療質量管理水平的第一手資料。病曆書寫質量的優與劣，直接反映醫院的醫療質量水平和管理水平。

《住院病案書寫質量評估标準》中，單項否決共30項，如果病曆中存在單項否決所列項目之一者，直接判為不合格病曆。

單項否決：将法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對病曆書寫提出明确要求的内容為單項否決的項目，也是病曆書寫的最基本要求，各級醫師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病曆處罰的規則之一，不會影響因病曆書寫質量問題而産生的醫療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業内部的管理。

病案首頁

1、醫療信息未填寫(空白首頁)。

2、傳染病漏報。

3、血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。

入院記錄

4、無入院記錄(入院記錄應由住院醫師書寫，實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄視為無入院記錄)。

5、入院記錄未在24小時内完成。

病程記錄

6、首次病程記錄未在患者入院後8小時内完成。

7、首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒别診斷和診療計劃之一者。

8、患者入院48小時無主治醫師首次查房記錄、72小時内無副主任以上職稱醫師的查房記錄。

9、醫師在交接班後24小時内未完成交接班記錄或無交接班記錄。

10、24小時内未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄。

11、對危重症者不按規定時間記錄病程（危重患者應根據病情變化随時記錄病程，至少每天記錄一次病程）。

12、疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫師查房記錄。

13、搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見（搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫師姓名，尤其是指導搶救的上級醫師，除記錄醫師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見）。

14、特殊檢查、特殊治療及有創檢查、操作無知情同意書或無患者/家屬、醫師簽字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）。

15、中等以上手術無術前讨論記錄。

16、新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫師簽名确認。

17、無麻醉記錄（為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄）。

18、手術記錄未在術後24小時内完成（手術記錄應當在術後24小時内完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名）。

19、無手術記錄。

20、植入體内的人工材料的條形碼未粘貼在病曆中。

21、無死亡搶救記錄。

22、搶救記錄未在搶救後6小時内完成（因搶救危重患者，未能及時書寫病曆的，應當在搶救結束後6小時内據實補記，并加以注明）。

23、缺死者家屬同意屍檢的意見及簽字（患者死亡，醫患雙方不能确定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時内進行屍解，病程記錄中應記錄死者家屬同意屍解的意見并由死者直系親屬簽字）。

出院記錄

24、缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄(出院記錄應在患者出院前完成，死亡記錄應在患者死亡後24小時内完成)。

25、無死亡讨論記錄(死亡讨論記錄應在患者死亡後一周内完成)。

26、産科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性别前後不符(産科病曆必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印)。

輔助檢查及醫囑

27、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告(患者輸血前必須檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功)。

書寫基本要求

28、病曆中摹仿或替他人簽名。

29、缺少護理記錄或整頁病曆記錄，造成病案不完整。

30、塗改/僞造/拷貝病曆造成原則錯誤/計算機打印的病曆無書寫者的手工簽名(修改病例中的錯别字應用雙線畫在錯别字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋原來字迹)。

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