血清白蛋白下降在臨床很常見,不光是腫瘤患者,非常多的急慢性疾病患者都可以出現。本文主要介紹該指标降低的相關知識。
一、什麼是血清白蛋白(serum albumin)?
當我們去醫院抽血化驗肝功時,化驗結果中有總蛋白和白蛋白這兩個指标。總蛋白指的是血清中所有的蛋白含量,白蛋白是人體循環血中最豐富的血清蛋白,占據了總蛋白的大約一半,是最重要的指标之一。
血清白蛋白由肝髒的肝細胞合成并分泌入血液,有多種重要的功能,最重要的是維持血管内膠體滲透壓,防止滲入血管外組織,還可以反應患者的營養狀态和所患疾病的嚴重程度,并且可以攜帶多種内源性和外源性複合物、結合鈣離子、維護酸堿平衡等作用(這些不理解沒關系,知道肝髒合成,防止液體滲出到血管外,反應疾病的嚴重程度即可)。
簡單的解釋:如果血清白蛋明顯下降,經常會出現全身水腫,雙下肢嚴重,如附圖所示,一例典型的白蛋白下降導緻的下肢可凹性水腫。
其次,很多急慢性疾病,心髒病、肝病、腎病、腫瘤、感染性疾病、營養不良的患者都可以出現白蛋白下降,并且,白蛋白下降越嚴重,經常反應這些疾病的嚴重程度,比如感染越重、肝病越重、腫瘤越嚴重,白蛋白降低的越明顯。
所以,這是重要的參考指标,因為白蛋白越低,經常意味着患者的疾病越嚴重和營養狀态越差,因此白蛋白降低的患者,經常合并伴有乏力、食欲差、消瘦、水腫等症狀,也會明顯影響患者的生活質量。
二、血白蛋白下降的嚴重程度分級:CTCAE
人體的絕大多數指标異常都可以通過CTCAE 分級,這是目前最通用和權威的區分指标異常嚴重程度的分級标準。(CCTCAE的全稱是Common Terminology Criteria for Adverse Events,叫做常見不良反應術語評定标準)
血清白蛋白下降通常稱為低白蛋白血症,也可以按照嚴重程度進行CTCAE分級,如下所示(來自CTCAE 5.0):
ALB(白蛋白)的下降1、2、3、4級,分别對應的是<正常下限-30g/L、30g/L-20g/L、 <20g/L、白蛋白顯著下降導緻出現威脅生命的後果,需要緊急治療。
注:成年人的血白蛋白的正常範圍通常是35-50g/L(不同醫院的結果可能不同)。
這樣,當血白蛋白下降時,醫生和患者就可以很輕松的判斷出嚴重程度。還是照舊,1級最輕,2級有些風險,需要幹預,但風險很低,3級和4級風險明顯升高,需要積極治療。
二、治療策略
分成兩種:
1、 尋找和去除病因。
找到導緻白蛋白下降的根本原因并解決,才是最重要的方式。血清白蛋白下降,無非是兩種原因:肝髒合成的白蛋白減少和丢失過多。例如腎病綜合征就可以導緻從尿液丢失大量白蛋白引起嚴重下降,胃腸道感染或大手術後、燒傷等情況,都可導緻丢失的明顯增加。這些疾病都可能有針對性的治療方法,當原發病變好轉後,白蛋白的下降也可以得到糾正。
惡性腫瘤患者經常出現血清白蛋白下降,很重要的原因是營養不良導緻,因為長時間進食差,經受手術、放化療、靶向或免疫治療帶來的毒性,就會導緻食欲差和攝入營養不足,有時合并感染更會加重。
臨床也有一些特殊情況,病因是無法去除的。比如接近終末期的肝癌或肝轉移癌病竈巨大,破壞肝髒引起肝髒衰竭,肝細胞的合成能力越來越差,那白蛋白下降就難以好轉。
2、 恢複血清白蛋白的措施
(1) 靜脈輸注人血白蛋白。
常見有兩種做法:
第一種:按照國家的報銷标準來輸注。
國家制定的輸人血白蛋白的報銷指征有多種,不光是搶救和重症,在北京,惡性胸腹水患者在白蛋白<30g/L,或者普通患者白蛋白<25g/L,就可以報銷使用3天的靜脈白蛋白。這個指征進行幹預其實完全來的及。也就是,低一些可以不用靜脈白蛋白,低的多了,國家是會給患者報銷使用,這就不會成為負擔。
國家的報銷指征是合理的,30-35g/L的白蛋白1級下降非常多見,通常并不需要輸注人血白蛋白。假如1級下降就要求輸注和報銷人血白蛋白,那給醫保的壓力實在太大,按照醫學診療常規也不需要。
這種情況适合于大多數低白蛋白血症的患者。
第二種:更積極的靜脈輸注人血白蛋白
經濟好的患者,
有錢是可以任性的,有些患者經濟條件好,白蛋白略下降就想自費輸注提高,這當然也可以。另外就是有些特殊狀态需要考慮積極輸注白蛋白,比如接受大手術後患者,低白蛋白血症影響傷口愈合,就可以依據醫生的建議盡早幹預。
(2)即使符合報銷指征,醫院藥庫沒有備用人血白蛋白,要求院外購買怎麼辦?
換醫院或建議投訴12345,要求醫院備用人血白蛋白。(有不少醫院可以常年為患者準備人血白蛋白,符合指征就可以報銷)
按照常規,任何一個醫院都應該優先備用人血白蛋白,而不能用醫保額度和藥占比之類的借口來搪塞,因為人血白蛋白是非常重要的藥物,遠比一些中藥和胸腺五肽之類的輔助藥物重要的多。
患者可以問一句:醫院既然覺得人血白蛋白占用醫保額度和藥占比,不願意為患者備用。那請展示貴院有無各種昂貴的中藥和各種輔助藥物,憑什麼這些藥物可以進入醫院藥房,不擔心藥占比之類?難道醫院不應該優先備用對患者最為重要的藥物?
(3)充足的熱量攝入、優質蛋白飲食和良好的睡眠。
光靠間斷輸人血白蛋白是不行的,這隻是臨時的應急。最終除了找到原發病進行治療,還要積極的想辦法讓肝髒多合成白蛋白,從而讓白蛋白上升,這是最重要的方法。
充足的熱量攝入:肝細胞的工作需要能量,如果進食不好,強烈推薦腸内營養制劑比如瑞能或安素等,我以前的飲食篇寫過。
優質蛋白飲食:優質蛋白消化後形成的氨基酸,是合成白蛋白的原料。
良好的睡眠:非常重要,任何疾病的恢複都需要休息和良好的睡眠,睡眠可讓肝髒工作的更好。目前流傳的說法也有一定依據:晚上11點到淩晨3點是肝髒工作最重要的時間。(有時間我再核實确認)
這三點需要長時間的努力保持,才能更好的發揮作用,并讓患者體力狀态好轉。
三、常見誤區:
1、 過度誇大蛋白粉的作用。
實際上,任何蛋白粉的效果非常低,尤其是昂貴的蛋白粉。即使要用,普通的蛋白粉就足夠。
人體每日能消化吸收的蛋白是有限的,一般食物中的優質蛋白就足夠了,如果确實進食很差,可以适當補充,便宜的即可。
2、 在不需要的情況靜脈輸注人血白蛋白。
大多數情況下,1級的白蛋白下降,比如33-34g/L,并不需要靜脈輸注人血白蛋白,可以對症處理病因,同時注意飲食和良好睡眠,通常可以慢慢恢複。
3、 不重視熱量補充和睡眠。
沒有足夠的熱量(也就是能量)攝入,沒有良好的睡眠,機體的各個器官功能都運行的并不好。腦、肝、心、腎是最需要能量的器官,所以需要重視。
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