類風濕性關節炎（RA）是最常見的炎性關節病之一，多見于中年女性。主要表現為慢性、對稱性、進行性發展的多關節炎。盡管RA通常被認為是一種關節疾病，但實際上它是屬于一種病因不明的自身免疫性疾病，除了影響關節以外，還可有許多關節外表現，如皮膚、眼、心、肺、血液系統等。

類風濕性關節炎

病因

尚不明确，可能與遺傳和自身免疫疾病發生有關。

哪些人容易得類風濕性關節炎？

感染：微生物感染是類風關節炎發病的關鍵誘因，其中奇異變形杆菌、EB病毒、人類乳頭瘤狀病毒等多種病原體感染患者，發病風險更高。

微生物感染

吸煙：吸煙者的類風濕發病風險更高，病情也更嚴重。

職業：從事接觸粉塵等工作的人，如礦工、冶煉工人、建築工人等，患病風險更高。

礦工

遺傳：部分患者類風濕關節炎有家族聚集現象，這部分患者往往會攜帶易傳易感基因，因此發病風險增加。

自身免疫：患者的免疫系統錯誤地将自身正常的組織當作外來抗原，對其進行攻擊，從而導緻關節軟骨、滑膜等組織發生炎症反應的風險增高。

女性：女性患類風濕關節炎的風險是男性的2-3倍。

年齡中年：類風濕關節炎可在任何年發病，但最常見于成年期發病。

中年婦女

發病機制

在RA患者中，成熟的B細胞遇到RA相關抗原刺激後分化擴增為壽命短的漿細胞或進入生發中心，産生記憶性自身反應性B細胞和長生存期的漿細胞，進而産生RA相關自身抗體。

這些自身抗體與相應抗原形成免疫複合物，通過作用于靶細胞表面Fe受體或激活補體，進而激活免疫細胞内酪氨酸磷酸化受體途徑或MEK激酶級聯活化，引起抗體或補體介導的吞噬和超敏反應，導緻RA的組織損傷。

抗原進入人體後首先被巨噬細胞所吞噬，經加工處理後與其細胞膜的 HLA-DR分子結合成複合物。若此複合物被其T細胞受體所識别，則該T輔助細胞被活化，引起一系列的免疫反應，包括激活B淋巴細胞，使其分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，包括類風濕因子（RF）。

類風濕性關節炎發病機制

RF是抗 Igg Fc端的抗體，它與自身的IgG相結合形成免疫複合物是造成關節局部和關節外病變的重要因素之一。RF-IgG複合物在病變關節内，可固定并激活補體，吸引中性粒細胞及單核細胞至炎症部位。

中性粒細胞、單核細胞、滑膜細胞(A型)吞噬RFIgG後釋放溶酶體酶包括中性蛋白酶和膠原酶，緻使關節組織包括肌腱、關節囊、軟骨和骨發生進行性和不可逆性破壞。

關節囊、軟骨和骨破壞

抗膠原抗體、抗角質蛋白抗體和抗核周因子等自身抗體在RA的發病中可能也起一定作用。

臨床表現

本病發病年齡自20-60歲、以45歲左右最為常見。大部分患者隐襲緩慢起病，最初狀可以是全身狀或關節症狀。疲勞、不适、脹手、彌漫性肌肉骨骼疼痛可能是最早的非特異性表、随後累關節、關節不對稱的表現并不少見（經常是在疾病發展以後才出現對稱性的表現）。

關節表現

1.疼痛與壓痛 關節疼痛和壓痛往往是最早的關節症狀。受累關節以近端指間關節、掌指關節及關節最為常見其次是足趾關節、關節、踝關節、肘關節等多呈對稱性、持續性。

關節疼痛

2.關節腫脹 多因關節腔積液滑膜增生及關節周圍組織水腫導緻。以雙手近端指間關節、掌指關節及腕關節最常受累，尤其是近端指間關節多呈梭形腫大。膝關節腫脹時眼消失，浮髌試驗陽性。

關節腫脹

3.晨僵 病變關節在靜止不動後出現關節發緊和僵硬，活動不靈或受限，尤以清晨起來時最為明顯，RA患者的晨僵時間多大于半小時以上。其持續時間長短可作為衡量本病活動程度的指标之一，95％的RA患者有晨僵。

晨僵

4.關節畸形 多見于較晚期患者。因滑膜炎的血管翳破壞了軟骨和軟骨下的骨質，造成關節纖維強直或骨性強直。又因關節周圍的肌腱、韌帶受損使關節不能保持在正常位置，出現關節的半脫位，如手可出現尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、紐扣花畸形等。關節周圍肌肉的萎縮和痙攣則可使畸形更為嚴重。

天鵝頸樣畸形

5.關節功能障礙 關節腫痛和畸形造成了關節的活動障礙。根據影響生活能力的程度分為4級，即關節功能分級。

Ⅰ級：能正常進行日常生活和各項工作。

Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業工作，但對參與其他項目的活動受限。

Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業工作或其他項目活動受限。

Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。

6.X線表現

關節X線檢查本項檢查對RA的診斷、關節病變的分期、觀察病情的演變均非常重要，以雙手、雙腕關節的X線片最有價值。根據關節X線片改變可将RA關節損傷分為4期。

關節損傷分期

Ⅰ期：軟組織腫脹，可見骨質疏松，但尚無骨質破壞。

Ⅱ期：輕度軟骨下骨質破壞，可有輕度關節間隙狹窄。

Ⅲ期：關節面出蟲鑿樣破壞性改變，關節間隙狹窄，可出現關節半脫位。

Ⅳ期：關節纖維和骨性強直。

關節外表現

1.類風濕結節 是本病較特異的皮膚表現。20％-35％的經典的RA患者可有類風濕結節常見于嘴突和近段尺骨伸側，為一皮下結節，表現為可活動不定形的軟組織，一般不引起疼痛。類風濕結節還可出現在喉部、心髒、肺及鞏膜等非常見部位。類風濕結節多見于RA的高度活動期，并常提示有全身表現，RF多為陽性。

類風濕結節

2.類風濕血管炎 可出現在患者的任何系統，查體能觀察到指甲下或指/趾端出現的小血管炎，少數可引起局部組織的缺血性壞死。嚴重者可見單發或多發的指/趾端壞疽。

3.胸膜和肺 10％～30％的RA患者可出現這些損害，常見的胸膜和肺損害包括胸膜炎、間質性肺炎、肺間質纖維化、肺類風濕結節、肺血管炎和肺動脈高壓。其中以肺間質纖維化和胸膜炎最為常見。

肺間質纖維化

4.心髒心包炎 是最常見心髒受累的表現，通過超聲心動圖檢查約30％的患者出現少量心包積液，多不引起臨床症狀。其他還可以出現心肌炎和心内膜炎。

5.腎髒 腎髒在RA中很少直接累及，但常由于治療而間接受損。澱粉樣變性是慢性RA的一個并發症，使用 NSAIDS可引起腎間質損害。

腎澱粉樣變性

6.神經系統 患者可伴發感覺型周圍神經病、混合型周圍神經病、多發性單神經炎、頸脊髓神經病、嵌壓性周圍神經病及硬膜外結節引起的脊髓受壓等。神經病變多因免疫複合物和補體等緻炎因子引起的血管炎或神經末梢變性和脫髓鞘而導緻。

7.血液系統 大部分RA有輕度的正細胞低色素性貧血，這與ESR升高和疾病活動性導緻。原因是多方面的，慢性炎症、缺鐵或利用障礙，或因服用 NSAIDS而造成胃腸道長期少量失血等。

Felty綜合征的患者可有白細胞減少、脾大，伴貧血、血小闆降低、血沉增快、高滴度的類風濕因子和HLA-DR4陽性，部分抗核抗體和抗組蛋白抗體陽性。

Felty綜合征

8.繼發性幹燥綜合征 約30％～40％本病患者出現此綜合征。口幹、眼幹的症狀多不明顯，必須通過各項檢測方證實有幹燥性角結膜炎和口幹燥症。繼發性幹燥綜合征多繼發于系統性紅斑狼瘡、RA等彌漫性結締組織病。

幹燥綜合征

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