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　　來自武警廣東省總隊醫院的李龍教授

　　等報道了一例乙型肝炎病毒（HBV）相關肝硬化巨大結節病例及其影像學特征，文章發表在Journal of Clinical and Translational Hepatology，以期幫助臨床醫生鑒别診斷不同的肝硬化結節。 病例資料

　　患者男，50歲，超聲檢查發現肝髒腫塊疑似肝癌。患者否認有臨床症狀。體格檢查發現肝髒增大，無觸痛，表面堅硬且不平整；肝髒下緣延伸至右髂嵴；脾髒未觸及。血常規檢查顯示白細胞計數為5.3×109/L，紅細胞計數為4.5×1012/L，血紅蛋白水平為141 g/L，血小闆計數為80×109/L。肝功能檢查顯示丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平升高至107.8 IU/L（參考範圍0-40 IU/L），天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高至69.4 IU/L（參考範圍0-38 IU/L），堿性磷酸酶為171.3 IU/L（參考範圍30-150 IU/L），γ-谷氨酰轉移酶為452.4 IU/L（參考範圍0-47 IU/L），血清總膽紅素、白蛋白、血漿凝血酶原時間、國際标準化比值和血氨水平均正常。肝炎病毒檢測顯示HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb均為陽性，HBsAb以及丙型肝炎病毒抗體和抗原均為陰性。甲胎蛋白和癌胚抗原測定均為陰性。

　　CT掃描顯示肝髒表面呈不規則結節狀，葉間裂擴大，左葉肥大；門靜脈擴張，直徑21.0 mm（圖1）。肝實質内見直徑1 cm的彌漫性多發結節，CT平掃呈輕度高密度，增強掃描呈等密度（圖1）。

　　圖1 肝硬化CT影像

　　增強前CT顯示：肝Ⅵ段見一個橢圓形低密度腫塊向下延伸至右髂窩，邊界清楚，大小為11.3×9.4×11.2 cm，内部見局竈性低密度區（圖2A，A′）。對比增強CT掃描動脈期呈等密度（圖2B，B′），CT值接近于周圍肝硬化組織；門脈期呈輕度強化，強化程度略高于周圍肝硬化組織，可見門靜脈分支穿過病竈（圖2C，C′）；延遲期呈輕度強化，強化程度略低于周圍肝硬化組織（圖2D，D′）。病竈内局竈性低密度區在動脈期至延遲期均無強化。

　　圖2 巨大肝腫塊的CT影像

　　在6個月時使用钆塞酸對比增強MRI随訪發現，與初始CT影像相比，除肝膽期延遲20和30分鐘掃描呈輕度強化外，病竈大小、形狀、邊緣、内部特征和三期對比增強模式方面均無顯著差異（圖3）。

　　圖3 钆塞酸對比增強MRI影像

　　首次入院後10.5個月，行CT引導下經皮穿刺活檢病理證實為肝再生結節（圖4）。

　　圖4 CT引導下肝Ⅵ段巨大腫塊經皮穿刺活檢及病理結果

　　讨論

　　在評估肝髒腫塊患者時，HBV相關肝硬化的無創診斷和肝再生結節的影像學特征具有重要意義。HBV相關肝硬化的無創診斷主要根據AST-血小闆比值（APRI）和纖維化-4評分（FIB-4）。本例患者HBV呈陽性，APRI為2.283，FIB-4為4.18。CT掃描顯示肝髒形态學改變和門靜脈擴張。因此診斷為HBV相關肝硬化。

　　與肝硬化關系密切的肝細胞結節包括再生結節、非典型（異型）增生結節、非典型（異型）增生結節和肝細胞癌（HCC）。再生結節是響應肝損傷而發生的反應性肝細胞增殖，依據結節大小分為小結節（3 mm）、大結節（≥3 mm）及巨大結節（5 cm）。10 cm及以上的巨大結節極為罕見，此前僅在膽道閉鎖或Alagille綜合征患者中有過報道。

　　再生結節為良性病變，血管供應與周圍的肝實質相似。動态增強成像時再生結節通常在動脈期和門脈期呈等信号，在平衡期和延遲期呈等信号或低信号。在钆塞酸增強MRI的肝膽期，因為結節内保留了肝細胞功能，相對于周圍肝實質，再生結節通常表現為等信号或輕度高信号，而不是低信号。另外，門靜脈穿越腫塊被認為是巨大肝髒再生結節在動态增強成像門脈期的特征性影像表現，因為結節中央有正常的門靜脈分支。

　　對于肝硬化背景下的早期HCC或巨大再生結節的局竈性惡性轉化，目前的臨床指南推薦使用钆塞酸增強MRI進行多參數評價作為首選的診斷和監測工具，而不是穿刺活檢。惡性病變的主要影像特征包括病竈≥1.5 cm、T1低信号、T2高信号、彌散加權成像高信号、動脈期強化、晚期廓清、肝膽期低信号。如果根據影像學表現和實驗室結果仍不能獲得明确的診斷，應通過多學科小組讨論以制定适合患者的治療方法。

　　總之，肝硬化相關巨大肝再生結節具有特征性的影像學表現，可以幫助指導臨床管理，避免不必要的醫療幹預。

　　作者簡介

　　李龍 教授

　　醫學博士，主任醫師，廣州醫科大學兼職教授。現任武警廣東省總隊醫院醫學影像科主任。

　　軍隊影像醫學領域專家，從事影像診斷與介入放射學專業30年，具有紮實的專業基礎和豐富的臨床實踐經驗，擅長腫瘤和血管疾病的影像診斷與介入治療。

　　以第一作者或通訊作者發表論文120篇，其中被SCI收錄16篇。主譯專著5部，參編專著5部。

　　以第一完成人分别獲武警部隊科技進步二等獎2項、武警部隊科技進步三等獎4項、武警部隊醫療成果三等獎6項。獲2004年度、2006年度、2012年度和2018年度軍隊優秀專業技術人才特殊崗位津貼。主持廣東省醫學科研基金立項項目7項。培養碩士研究生7名、規範化培訓住院醫師6名。

　　2012年10月31日在第十屆中國介入放射學學術大會（南京）上被中華醫學會放射學分會授予“優秀青年介入醫師獎”。2014年10月16日在《中華放射學雜志》第十屆編委會上被授予“第四屆劉玉清院士優秀論文獎”。2015年6月11日在第十二屆中國介入放射學學術大會（大連）上被中華醫學會放射學分會授予“優秀青年介入醫師研究獎”。2016年4月被國内知名健康新媒體“家庭醫生在線”聯合廣東省科普中心評為“羊城好醫生”和“民衆身邊的好醫生”。

　　參考文獻：

　　[1] Li L, Feng J. Giant Hepatic Regenerative Nodule in a Patient With Hepatitis B Virus-related Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol. Published online: Jan 4, 2022. doi: 10.14218/JCTH.2021.00266.

　　[2] 賈乾君, 梁長虹. 肝硬化結節分類及影像學評價[J]. 國際醫學放射學雜志, 2010,33(06):520-524 535.

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