作者：段濤我把産科最主要的工作總結為5件P事：，我來為大家講解一下關于産後出血的原因與護理個案分析?跟着小編一起來看一看吧!

　　 産後出血的原因與護理個案分析

　　作者：段濤

　　我把産科最主要的工作總結為5件P事：

　　PPH（産後出血）

　　Preeclampsia（子痫前期）

　　Preterm birth（早産）

　　Prenatal diagnosis（産前診斷）

　　Problems associated with birth（分娩并發症）

　　其中産後出血很常見，産後出血始終是導緻孕産婦死亡的重要原因。

　　因為産科從本質上講是一個Bloody Business，是“血淋淋”的科室。

　　産後出血處理存在的問題

　　産後出血很常見，處理不好出事情也常見。産後出血處理存在的主要問題是：

　　“TLTL，toolittle,toolate，太少了，太晚了”；

　　“TMTS，toomuch,toosoon太多了，太快了”。

　　Too Late太晚了

　　發現的太晚，處理的太晚，叫人太晚，輸血太晚，手術縫合子宮太晚，切除子宮太晚……

　　Too Little太少了

　　血容量補充太少，血制品使用太少，凝血藥物使用太少，宮縮藥物使用太少，平時的技術訓練太少，模拟實訓太少，多學科團隊合作搶救訓練太少……

　　TMTS太多了太快了

　　剖宮産太多，疤痕子宮太多，沒有必要的幹預太多，産科子宮切除太多了，子宮切除太快了……

　　PPH的原文是Postpartum Hemorrhage，因為擔心産後出血導緻孕産婦死亡，很多人是越做膽子越小，産科子宮切除的指征越來越寬松。

　　因為産後出血而行子宮切除的數量越來越多，切除的決定也越來越快，結果是從一個PPH（Postpartum Hemorrhage）變成了另外一個PPH：（Panic Panic Hysterectomy，吓死了，吓死了，趕緊切子宮）

　　産後出血處理原則之“PROMPT”

　　關于産後出血的處理，我曾經提出過兩個版本的原則：“PROMPT”和“五預PPAPS”

　　“PROMPT”

　　Predict（提早）預測：提早預測，事先準備很重要。

　　Recognize（及時）發現：不放過，不漏掉每一個病人。

　　Observe（嚴密）觀察：一旦出血超過警戒線就需要啟動相應的機制，嚴密觀察病情變化和實驗室指标的改變。

　　Manage（積極）處理：積極處理，木匠長，鐵匠短，産科是遲了一步都算晚。

　　産後出血的處理永遠要提早一步，提早一步預判，提早一步準備，提早一步處理。

　　PatientTransfer（妥善）轉運：産後出血的搶救原則是就地搶救，請專家團隊到現場搶救，不要輕易轉運。

　　但是一旦處理不好，不要硬撐，不要死拖，不能死要面子，處理不好就要轉運到上級醫療機構，要事先聯系和溝通，要妥善轉運。

　　（圖片來源：攝圖網）

　　産後出血處理原則之“五預PPAPS”

　　預測、預防、預警、預案、預演，相對應的英文是“PPAPS”：Prediction Prevention Alarm Protocol Simulation。

　　預測（Prediction）

　　雖然産科的特點是VUCA，不穩定（volatile）、不确定（uncertain）、複雜（complex）、模糊（ambiguous），産後出血的發生是比較難以預測的，但是依然還是有很多規律可循的。

　　你得不斷地觀察、總結和嘗試，去預測産後出血可能發生的時間、地點、方式和規律。

　　不管準确與否，你得先開始預測，有了預測，才能夠不斷地改進預測方法，提高預測的準确率。

　　有了預測，才有可能預防。

　　預防（Prevention）

　　有了規律可循，有了預測，就可以采取有效的措施進行預防。

　　預防的對象可能是患者，可能是醫生和護士，也可能是時間和地點。

　　預防的目的是搭一個安全網，這個網需要足夠大，網眼要足夠小，能夠兜得住，不能放過任何可能導緻嚴重産後出血的因素。

　　預防的措施是要有冗餘（Redundancy）的，為了預防五級地震，你至少得設計預防七級地震的防護措施。

　　預防可能會需要犧牲效率的，為了預防1例的嚴重産後出血，你得花很多的時間去做“三查七對”。

　　預防是需要有多層機制的，單一的防護措施是容易被穿透的。

　　預警（Alarm）

　　沒有預警的監測系統是不完整的，是不可靠的。

　　一定要設置很多的預警點和預警值，無論是患者的出血量，化驗檢查報告，還是安全質量的監控體系，都要有預警系統。

　　一旦達到臨界點，就會觸發預警機制，提醒醫生、患者和相關管理人員。

　　人性是有弱點的，人是容易犯錯的，人是會容易麻木的，所以得設計預警機制，進行強制性的提醒，啟動相應的預案。

　　預案（Protocol）

　　一旦發生嚴重緊急的産後出血，必須快速應對，臨時去找人，臨時想辦法是很不安全的，處理效果也無法保障。

　　針對産後出血，必須制訂好各種相應的預案，對各種變化和演化有不同的處理策略。

　　預案需要系統、全面、有效，必須是事先制訂，必須是有循證醫學證據，必須是有很強的可操作性，必須在全院和全科有高度一緻的共識。

　　預演（Simulation）

　　隻有預案，沒有演練，等于沒有做好準備。

　　醫生的培訓分為三個不同的層次：知識、能力和行為，僅靠聽課，隻是在模具上操練技術是不夠的。

　　對于少見的、嚴重的病情，必須進行模拟實訓，進行多學科團隊合作的模拟實訓，進行模拟産後出血真實案例的模拟實訓。

　　Each and everyone counts，隻有每一個人，每一個團隊，每一次都能在模拟真實情況下非常好的完成搶救，這才算是成功的完成了預演。

　　因為嚴重産後出血會發生在任何時候，發生在任何一位醫生身上，我們必須做好招之即來，來之能戰，戰之能勝的準備，關鍵時刻不能掉鍊子。

　　為了這1%的意外，我們必須花99%的時間去演練，去改進，去不斷的提升。

　　産後出血“五預”的案例

　　需要預測哪些孕婦發生産後出血的風險比較大，對于風險很大的孕婦，必須轉診到有急救能力的三級醫院分娩。

　　在分娩過程中預防産後出血的發生，例如進行子宮按摩，預防性的使用強效和長效的宮縮劑。

　　對于“兇險性前置胎盤”，在手術之前，可以考慮子宮動脈插管栓塞，腹主動脈球囊預置等措施，預防大出血的發生。

　　産後出血量達到一定程度時，需要發出搶救預警，呼叫上級醫生，呼叫多學科團隊。

　　對于産後出血大搶救，應該制訂明确的搶救預案和流程，平時就需要進行多學科的模拟演練。

　　沒有遠慮必有近憂

　　對于産後出血，我們必須要采取Proactive Measures（積極主動措施），不是每天簡單被動的應付處理。

　　需要掌握主動權，主動出擊，用“五預”來減少不良事件的發生。

　　産科臨床與管理的最高境界和最高水平不是驚心動魄的大搶救，而是啥事都沒有，孕婦太太平平的自己生了一個孩子。

　　貌似醫生啥事情都沒有做，其實醫生們需要做很多的事情才能保障這種太平的狀态。

　　很多的風險都可以通過“五預”來控制，“五預”的目标主要是兩點：

　　能夠把風險和事故苗子早發現、早處理，保證一切順利。

　　做好準備，一旦發生意外，可以保證整個團隊能夠快速響應、高效處理、成功搶救。

　　輸血很重要

　　劉進語錄

　　劉進語錄（劉進是誰？劉進是牛X，你網上查一下就知道了）：

　　血容量萬萬歲：血容量最重要，沒有血容量，馬上死給你看，能快速輸上血當然最好，輸不上血，其他的液體都行，來來來，快快快，血容量得夠，血壓得穩。

　　紅細胞萬歲：穩住了血壓，得需要血氧，沒有紅細胞，血氧上不去啊。

　　凝血功能千歲：短期内隻要輸進去的比丢失的多，輸進去的速度比丢失的速度快就行，但是要想從根本上解決問題，必須得止住血，得靠各種凝血因子和纖維蛋白原。

　　内環境長命百歲：不能酸中毒啊，不能堿中毒啊，鉀離子水平不能太高啊，鈣離子水平不能太低啊。

　　段濤解讀

　　河裡有水（血容量）

　　水裡有魚（紅細胞）

　　堵住滴漏（凝血功能）

　　去除污染（内環境）

　　産後出血Bundle與模拟實訓

　　From7PtoE

　　隻看教科書，單靠臨床指南是不夠的。

　　你得有一系列的臨床指南，管理規範，搶救流程，技術支撐，藥物配置，人員培訓才行，這就是7P：Policy Process Proof Product Procedure Protocol Personnel

　　Execution執行

　　明白了很多道理，可能依然過不好這一生，看得到，想得到，不一定能做得到，做得到不一定能夠做得好，一個人做得好不一定每個人都能做得好，單獨可以做得好不一定團隊合作做得好。

　　所以我們需要模拟實訓，是多學科團隊的Simulation，模拟實訓的原則是傻練，目标是練傻。

　　就是說要熟練到你不動腦子也知道如何去搶救病人，不帶腦子也能熟練完成所有危急重症病人的搶救。

　　模拟實訓是要完成From B to BM，就是說要把知識從腦子（Brain）練到血液（Blood）中去，練到肌肉（Muscle）裡面，訓練成本能。

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