近日，在第十七屆中國腦血管病論壇（網絡論壇）上，常州市第一人民醫院神經外科彭亞教授向大家分享了症狀性慢性大腦中動脈閉塞的血管内再通治療的經驗，整理如下。

彭亞教授介紹，對于大腦中動脈慢性閉塞的定義，大多數專家認為應滿足閉塞時間≥4周，但有的時候對于閉塞時間很難界定。動脈粥樣硬化是大腦中動脈慢性閉塞的主要原因，其他原因包括煙霧病、煙霧綜合征、血管炎等。

大腦中動脈慢性閉塞的病理生理

1. 慢性閉塞引起慢性缺血缺氧，甚至腦梗死；

2. 慢性閉塞是缺血性卒中複發（最高達35%）的重要原因；

3. 顱内動脈粥樣硬化（ICAD）是一個世界性難題，尤其在亞洲人群高發，是缺血性卒中的首要病因，在中國比例為33%~50%。

介入治療尚未取得共識

大腦中動脈慢性閉塞的治療包括标準藥物治療、顱内外搭橋（COSS試驗，JET試驗）及血管内介入再通。

目前，ICAD動脈狹窄介入治療尚未取得共識。2011年發表的SAMMPRIS試驗結果顯示，30 d卒中和死亡率為14.7%；2015年，中國症狀性顱内動脈狹窄支架治療中期結果顯示，30 d内的卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）和死亡發生率僅為4.3%；2016年，一項症狀性顱内動脈狹窄不同療法的多中心随機對照研究——CASSISS研究的初步結果提示，患者30 d圍術期卒中發生率僅2%；2019年，WAEVE研究結果顯示，圍手術期并發症為2.6%。

彭亞教授指出，對于ICAD慢性閉塞的血管再通目前仍處于探索階段，有限的文獻資料也均為單中心的個案報道。

大腦中動脈慢性閉塞再通适應證

1. 術前基本生活正常，mRS≤2；

2. 存在與閉塞相關的症狀性卒中、TIA或嚴重認知功能障礙；

3. 影像學證實ICAD大血管閉塞和小梗死竈；

4. 影像學存在血流動力學低灌注；

5. 末次梗死發生2周後。

影像學診斷

彭亞教授指出，對于大腦中動脈慢性閉塞患者的影像學評估非常重要！評估内容主要為閉塞血管的解剖學分析、閉塞遠端的血管床和梗死體積以及腦側支循環血流代償情況。

1. CT或MRI能清晰辨别梗死部位、形态和體積，分水嶺梗死是病變側腦灌注不足的間接依據。

2. CTA、MRA對顱内血管閉塞有較高的敏感性和特異性，但時間分辨率低。

3. DSA是顱内血管閉塞評估的金标準，時間和空間分辨率佳，可動态觀察動脈閉塞部位、形态以及側支代償情況，但對于閉塞段血管管壁和管腔内成分缺乏有效評估。

4. CT或MRI灌注可顯示病變側腦灌注水平，常表現腦血流量（CBF）下降，達峰時間（TTP）和平均通過時間（MTT）增加，腦血容量（CBV）正常或下降，由于需要病側和正常側對照，仍缺乏精準的特異性指标。

5. 血管閉塞部位病理學評估，HR-MRI可能是有幫助的。

技術要點

1. 0.014 in微導絲配合1.7F微導管探路，穿越閉塞段；

2. 1.7F微導管置入閉塞段遠端相對較直、較粗的血管；

3. 如微導管難以通過閉塞段或遠端血管不理想，直接球囊；

4. 3 m 0.014 Floppy交換導絲保持通路；

5. 起始以1.5 mm Gateway球囊擴張；

6. 一期植入支架，也可以單純球擴或二期支架；

7. 支架根據血管條件選擇。

圍手術期管理

1. 術前完善的影像學評估；

2. 術前藥物治療（雙抗 強化他汀，TEG檢測抗血小闆情況）；

3. 術中血壓管理及血栓事件處理（替羅非班）；

4. 術後藥物治療及随訪。

困惑或未知

1. 煙霧狀代償血管如何鑒别是慢性閉塞還是煙霧綜合征？

2. M1慢性閉塞開通後豆紋動脈顯影從無到有卻幾乎沒有出血轉化。

3. 閉塞段或遠端血管床構造如何？

4. 什麼樣的病變适合血管内再通？什麼樣的病變适合外科搭橋？

5. 血管搭橋手術後出現MRI陰性的一過性缺血症狀。

6. 技術細節包括微導絲如何選擇、如何穿越、支架如何選擇等。

彭亞教授總結，對于顱内血管慢性閉塞的再通，有效性與安全性并重，我們在探索中前行。

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