許多人意識不到，除了孕16周後的胎膜早破導緻的自然流産是胎兒活着出來的，除此之外沒有一個流産是胚胎活着掉出來的。除此之外所有流産都是胚胎先停育後流産的。停育導緻流産時會導緻出血，但是出血不會導緻停育。因此并不是所有出血都叫先兆流産。

經常有人被孕期出血的事情所困擾，我有一個好朋友從一懷孕發現孕酮有點低，後來有少量陰道出血，再後來總是間間斷斷有褐色的分泌物，或者粉紅色的分泌物，她就這樣一直打黃體酮打到了生。現在寶寶挺好，但是真的有必要這麼做嗎?

我今天看了一些關于早孕期出血的科普文章，列舉了早孕期出血和宮外孕，和葡萄胎，和子宮内膜息肉，和胎盤位置，和自然流産的關系。但是我想說的是有一種最最常見的妊娠期出血的原因被我們忽略了，這個原因就是“妊娠”，就是懷孕本身。我想告訴您的觀點就是早孕期出血是孕期很常見的一個現象，一個生理現象。

的确在一些特殊情況下：如“宮外孕”，“自然流産”會表現為陰道出血。但是正常妊娠也會有陰道出血的時候，反而因為正常妊娠為數衆多，陰道出血絕大多數應當見于正常妊娠。不論是宮外孕還是自然流産，孕期出血這種現象的本質問題在子宮内膜上，記住妊娠期出血是你在出血不是孩子在出血。即使有出血但是您除外了宮外孕，胎心又挺好的就無需擔心。

從月經結束後子宮内膜就處在不停的增殖過程中，排卵後子宮内膜中的螺旋動脈進一步發育。如果沒有懷孕，排卵後大概兩周這些小血管痙攣缺血壞死，造成子宮内膜連同這些血管一起脫落，月經來潮。假如懷孕了，子宮内膜在胚胎着床後繼續不停的增殖，這些血管就變成主要供給養分的途徑，血管在大量的增殖。在胚胎發育過程中，子宮内膜會同步均勻的出現增殖，但是在增殖過程中有一些小血管破了，部分情況和外力作用有關，或者子宮内膜因為在整體上不均勻發育，出現了子宮内膜發育不同步，或者因為胚胎周圍大量增生的滋養細胞侵蝕，都可能造成子宮内膜血管的損傷出血，這就是早孕期出血的原因。當然這些出血還可能來自宮頸部分的息肉。血雖然是從陰道裡出來，但是卻可能來自子宮内膜，來自宮頸，來自陰道。就是不會來自胚胎。胚胎哪裡有血?

子宮内膜出血是孕期出血最主要的來源，母體和胚胎通過子宮内膜建立聯系，大量血管的增值，即使有幾條血管破了也沒有關系。即使在一些異常妊娠的情況下，出血也來自子宮内膜而不是胚胎。

胎停育後胚胎排出的過程中，子宮内膜和母體子宮剝離導緻的陰道出血應當比孕期正常的陰道出血量比較大，且血裡邊可能會有白色的蛻膜(即子宮内膜)排出。而正常孕期出血通常量會比較少，時有時無，或稍多。

宮外孕同樣會有陰道出血，因為胚胎種在了輸卵管裡空間狹窄，所以胚胎在發育過程中産生的滋養細胞不如在宮腔内産生的豐富。因此滋養細胞産生的HCG增長緩慢，所以對黃體刺激不足，不能産生充足的雌孕激素對子宮内膜産生支持作用，因此會有内膜脫落而表現為陰道出血。但不要以為宮外孕的陰道出血是輸卵管部位的出血。

宮腔息肉導緻的孕期出血，說到底問題還是出在了子宮内膜上。因為這些息肉就是生長在内膜上的。可能和息肉的機械刺激導緻的子宮内膜血管損傷有關系。

孕期出血是很常見的一個現象，隻不過其中有部分是異常的，但我想大部分情況下都是生理的，隻是我們投入了太多的精力去挖掘那些異常的情況。而不能一概而論認為孕期就不應該出血，或許是醫生和孕婦都不願意看到出血而已，看到自己在出血所有人的腿都會軟這是一個很正常的現象。我不希望大家在除外宮外孕後，看到胎心後，激素檢查指标也一切正常後還在擔心。尤其是家屬，應當多給孕婦安慰，而不是比孕婦更擔心。孕期出血不能做為一個評估妊娠結局的有效指标，而早孕期激素和超聲檢查的普及已經可以除外絕大多數宮外孕的情況，因此沒有必要再用早孕期出血這個不靈敏的指标去預測什麼。

我想大多數人還是在關注“自然流産和陰道出血”的關系。我們假設一下假如胚胎因為自身異常發生了停育(胎停育即是自然流産的一個階段)，可人類還沒有發明人流術(準确的說法是清宮術)，難道胚胎就永久的殘留在宮腔裡了?有這種可能，但是大多數是應該能夠自然排出來的。在胚胎自然排出體外的過程中，伴随着内膜的脫落肯定會有出血的，跟來月經的子宮内膜脫落是一個道理。因此注意了：是因為胚胎已經停育，自然流産了才會導緻的出血，而不是因為出血了才導緻的胎停育或者說自然流産。孕期出血可以是自然流産的果而不是自然流産的因。但是我們在沒有超聲的情況下看到了什麼?陰道出血然後發生了自然流産，因此千百年來無意間形成了出血和自然流産的因果聯系。

自然流産發生的時間順序過程是：

胚胎停育→子宮内膜脫落和胚胎同時排出→伴發腹痛和陰道出血→自然流産結束

假如孕期陰道出血是妊娠的一個常見現象，而出血本身和自然流産沒有關系。那麼孕期出血後使用了保胎藥，那些本來是生理現象的孕婦将繼續妊娠，而那些本來已經胎死宮内的患者就不可避免發生自然流産，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失敗的假象。

我想許多保胎藥可能起到的的作用也僅僅是止血，但是大家知道假如一個人流血了大多數情況下血都會自己止住，所以保胎藥的效果被神話了。所以即使一個孕婦孕期出現陰道出血什麼藥物也沒有用絕大多數情況下也将會繼續妊娠。假如保胎藥有用，我們也是無法準确分辨什麼樣的情況需要用保胎藥什麼樣的情況不需要用保胎藥的，而在保胎藥琳琅滿目的今天，不得不說保胎藥使用的過于廣泛了，保胎藥的作用被誇大了。

教科書中給出“先兆流産”的定義是：孕28周前出現少量陰道出血，但是這個概念本身是片面與欠缺的，這顯然缺乏邏輯關系。我希望大家不要把陰道出血等視為先兆流産，不要等視為即将流産。愛因斯坦留給後世一句話，如果一個因果關系能夠通過邏輯關系推理出來那麼這個因果關系就是成立的，如果不能通過邏輯關系推理出來這個因果關系就是不成立的。先兆流産的概念缺乏邏輯性，用因果關系代替邏輯關系本身就是不合理的。先兆流産無疑默認了胚胎停育是出血造成的，或者胚胎好好的因為大出血把胚胎沖出來了，但是在現代醫學面前這個觀點是很荒謬的。母體在出血所以胚胎不會缺血死亡的。即使孕期出血和自然流産有關系，那麼這個出血也應當和出血量是有關系的。如果連很少的出血也算的話那過去那些我們沒有發現過的出血，比如現在随着超聲技術的發展與普及，許多并沒有出現陰道出血的孕婦，在超聲檢查時被超聲醫生告知孕囊周圍有暗區，而這些暗區其實是少量出血造成的，那這種情況我們也要保胎嗎?以前我們超聲不普及，分辨率低，沒有看到就忽略了，現在看到了就要處理嗎?的确現在有人在這麼做了。但是我從沒有這樣做，我認為這種情況自始就有，隻不過現在我們可以用眼睛看到了，所以才認為有問題的。而這并不符合教科書中少量陰道出血才是先兆流産的定義。我們應當打破孕期出血即是先兆流産的慣性思維。我想随着人類對妊娠過程認識的深入，教課書中先兆流産的概念會被修改。

很多人在談先兆流産卻不知道什麼才是真正的先兆流産。

我們把孕期出血分為兩類，胚胎正常發育過程中出現的出血，和胚胎出現問題時以及非正常妊娠時出現的出血。如果出血不會造成停育的觀點成立，那麼先兆流産應當特指胚胎停育後母體要将其排出時發生的出血，此時稱之為先兆流産。而此時的出血與流産的因果關系也最明确。我們借助超聲發現了出血、胚胎停育和先兆流産的邏輯關系，颠覆了人類的傳統觀念。而我們借助超聲發現胚胎停育的同時也帶來了許多不必要的清宮。其實我們本來可以借助診斷停育的超聲幫助患者進行病因學的分析。

自然流産的發生過程：

胚胎發育到一定階段出現問題→胚胎停育→自然流産開始發生→雌孕激素生理性下降→母體免疫排斥→微血栓形成→子宮内膜包裹着胚胎和母體分離→分離過程中導緻陰道出血(先兆流産)→宮口打開胚胎排出過程中伴随着陰道出血和腹痛(難免流産)→胚胎完全排出體外腹痛停止宮口閉合(完全流産)→陰道出血和褐色分泌物停止→自然流産結束

如果在胚胎排出過程中胚胎組織沒有完全排出而宮口閉合稱之為不完全流産或稽留流産。

因此胚胎停育≠稽留流産。而屬于自然流産沒有開始發生的階段。

有些人被孕期褐色分泌物所困擾，之所以為褐色應當屬于陳舊性出血，這種情況就是曾經有少量陰道出血聚集在宮腔裡，超聲可能表現為液性暗區，因為出血量很少，所以沒有流出來，而後期因為活動等原因，積血慢慢的流了出來，和分泌物混合流了出來就是褐色分泌物了。因為是很久之前的出血所以血是褐色的，如果是現在的出血，血應當是紅色的。所以這種情況既然出血都是過去的事情了更沒有必要因為現在發現了而擔心。褐色分泌物可能會持續一段時間，有的人因此而保胎卻不見效，褐色分泌物斷斷續續出現，其實原因也很簡單，因為之前的出血聚集在宮腔内間斷的排出來，之前的出血沒有排幹淨呢自然這種褐色分泌物會斷斷續續。自然你用的保胎藥不會“有效”。既然褐色分泌物代表了孕期的少量出血，這種情況應該是孕期很常見的現象。有的人出現褐色分泌物後期停育了，有的人出現褐色分泌物卻平平安安。因此這隻是一個孕期常見的合并症狀，不要因為之前曾經出現褐色分泌物胚胎停育了，再次懷孕後出現褐色分泌物而過于擔心會出現不良的妊娠結局。

孕期粉紅色分泌物或者分泌物中有血絲，那就是極少量的出血和白帶混合流出來了，這種情況也沒有必要太過在意，而這種情況極有可能出血來自宮頸，極少量的出血本身意義就是不明确的。

有的患者因為孕期出血來找我，詢問病史，有的是在家擦地了，有的是抅東西了，我還有一個患者告訴我她在床上跪着畫畫了，有的是停電了爬樓梯上高層。這些原因都可能外力造成了内膜局部的損傷，造成小血管的破裂出血。這些姿勢都是我建議大家盡量避免的。但是因為外力造成的小血管破裂不會造成胚胎停育和自然流産。

我還經曆過這樣一個例子，一個做試管嬰兒的孕婦，因為她内膜不好，所以采用了“人工周期移植凍胚”的方案。這種情況下靠人為的大劑量雌孕激素刺激内膜，在合适的時機将胚胎放入宮腔中。因為沒有自然情況下排卵後形成的黃體，因此在女性懷孕後需要使用雌孕激素一直用到懷孕12周胎盤功能完全建立後，再停藥。這個人在12周之前一直在出血，鮮紅色，出血量并不少。當時她很糾結。但是能做的就是一直用藥，等待結果，現在寶寶已經健康的出生了。這是個例，不能作為我闡述觀點的有效依據。但是我想借這個病例，闡述一下邏輯思維推理。我認為這個孕期出血的原因就是因為人為給予的雌孕激素雖然足量，但不如人體自身黃體産生的雌孕激素穩定，因此在内膜增殖過程中肯定出現了問題，也可能是局部小規模内膜的脫落，所以導緻的出血，但是這個出血本身和胚胎沒有關系，所以最後寶寶健康的出生了。所以終究問題還是出在内膜上，但是即使内膜出現問題，出血量多也不會影響到胚胎。我認為那些最終自然流産病例是因為胚胎已經出現問題影響到内膜才造成的出血，所以這種情況怎麼保也是沒有意義的。

有一篇2014年8月，發表于醫學頂級權威雜志《柳葉刀》中一篇名為“孕期服用低劑量阿司匹林的妊娠結果”的文章。文中明确指出“孕期低劑量使用阿司匹林與陰道出血增加有關，但與流産無關;有1~2次流産史的婦女自孕前服用低劑量阿司匹林與活産或流産無相關性。不推薦使用低劑量阿司匹林來預防流産。”如果有興趣這篇文章你可以從“百度學術”引擎中搜到。當然看原文要注冊并且付費下載，為了方便大家查閱我把這篇文章下載在我好大夫在線的個人主頁中，建議：點擊此處參考我的文章 《自然流産之：孕期服用低劑量阿司匹林保胎的妊娠結果》。裡邊有原文與我的注釋。這篇文章雖然是講使用阿司匹林不增加自然流産的保胎成功率的，但是另一個方面指出使用阿司匹林增加孕期出血的幾率，但是卻沒有增加自然流産的幾率。因此我的推論是孕期出血可以是自然流産的果而不是自然流産的因。

我和師妹在探讨這件事情的時候，她說她觀察，見老師用某個藥物在給孕期出血的女性保胎中使用止血效果非常好。我們自诩給人保胎很“專業”。因為我們有着豐富的理論基礎作為指導。瞧不上許多醫生胡亂八糟的用藥方案。我們針對反複流産的患者使用黃體酮保胎往往要用到孕12周左右，等待胎盤功能完全建立後再停藥。如果不是現在還有許多孕18~24周來我這裡進行羊水穿刺孕婦，我就成了“井底之蛙”。在追問這些中孕周的孕婦早孕期是否有出血史時，有相當一部分有過出血史，但是隻有很少的一部分早期沒有使用藥物幹預，隻是采取了休息。在出血的孕婦中絕大多數使用了藥物保胎幹預，但這些藥物的使用多不規範，或有些僅僅是2~3天的使用黃體酮注射液後邊自己就停了，或者有些大夫給了點維生素E，或者給了點中成藥吃了幾天而已。在我看來這些藥物應該不能起到決定性的作用。因此我的觀點依然是這些患者絕大多數沒有得到有效治療或者沒有治療，寶寶依然發育很好。孕期出血不導緻自然流産風險的增加。孕期出血是自然流産的果而不是自然流産的因。也許正因為此，才造就了一個個醫生和藥物在孕期出血後依然保胎成功的“神話”。

但是我在這裡提示一點，我所說的孕期出血特指早孕期出血，孕12周之前的出血。而之後的出血有些原因則是胎盤導緻的出血，胎盤導緻的出血雖然不一定導緻自然流産，但是胎盤出血有時會表現為嚴重的大出血，對母體産生影響而最終不得不放棄胎兒。如果是胎盤出血，因為胎盤本身血流比較豐富，因此往往表現為大量出血。

不論你早孕期出血是否用藥我都不支持也不反對。因為有時我的一些“自以為的觀點”可能給一些孕婦帶來更大的心理壓力，如果用藥能讓你有安全感就用吧。對于有過自然流産史的孕婦我給你們用藥保胎，但并不會參考是否有陰道出血。還有那些做試管嬰兒的孕婦，移植後該用的藥用到了，不要在乎有沒有出血，問題可能出在内膜上而已，尤其是人工周期移植凍胚的孕婦，你們自己沒有黃體，靠外源性給予雌孕激素的補充内膜自然不如你自己産生的雌孕激素牢靠，如果孩子胎心都有就不要總擔心了。

希望我這篇文章能給那些早孕期出血的準媽媽帶來些許的安慰。給一些年輕醫生帶來一點新的思維。

孕期出血請記住，是孕婦在出血，而不是胚胎或者胎兒在出血，所以出血不會影響到孩子好不好。女人每個月都會有出血，所以孕期少量出血也不會對母體産生影響。妊娠期出血不能預測妊娠結局。

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