肘關節骨折是兒童最常見的骨折,但由于骨骼在生長過程中的各種變化,在日常診斷中常常會引起一些迷霧,成為很多醫生診斷的難點。今天将詳細給大家介紹兒童肘關節骨折,值得學習借鑒!
受傷機制
跌倒時肘關節處于過伸,從而造成髁上骨折,關節腔的積血導緻脂肪墊移位,在平片上顯示為八字征。
跌倒時肘關節處于過度外翻狀态,會造成桡骨小頭的骨折或脫位,伴或不伴有鷹嘴的骨折。
如果主要作用力位于肱骨,會造成外髁骨折。
在内側則會造成内上髁的撕脫性骨折,骨塊或進入關節腔内。
由于正常的肘關節存在提攜角,外上髁的撕脫性骨折比較少見。
影像表現
當看到一個肘關節外傷的片子時,應該首先按順序回答以下幾個問題:
八字征與關節腔積液:
在标準的肘關節側位片上,肱骨前緣可見一條形透亮影,這是正常附着在關節囊的脂肪組織。
而肱骨後緣的脂肪組織由于附着在髁間窩内而不可見。
肘關節外脂肪正常解剖:
正常肘部側位片,肘關節囊前後都有脂肪組織,充填于鷹嘴窩、喙突窩和桡骨頭窩内,側位X線片掌側見長條狀低密度脂肪影,覆于骨皮質,下端至喙突窩的下緣,背側脂肪影不能顯示。
肘部骨折後,肘關節外脂肪影的改變,肘關節X線側位片顯示為:掌側脂肪影改變有三種:
背側脂肪影正常不顯示,如在X線片看到即屬異常,也分為三類:
肘關節外脂肪影改變機理:
正常鷹嘴窩脂肪在肘關節X線側位片上不顯影,當肘關節内有積液達5-10ml以上,可将脂肪組織推移并顯影,稱“鷹嘴窩脂肪墊顯影移位征”。肘關節造影證實,關節囊内積液可使肘關節外脂肪推移,推移程度與積液量密切相關。關節囊内大量積液時,關節囊膨脹呈球狀,屈肘90°攝側位片,掌背側脂肪影均離開骨皮質而呈“八字胡”樣改變。伸肘時脂肪影與皮質靠近,說明肘關節處脂肪影改變完全受關節内液體移動所影響。
八字征(脂肪墊征):
骨與骨骺的排列
肱桡線:穿過桡骨頸中心的軸線必定經過桡骨小頭,無論正側位或體位标準與否。
桡肱小頭線用于側髁骨折
當肱桡線不連續時,應當考慮桡骨的脫位。
肱骨前線:側位片上,通過肱骨前緣的直線必定經過肱骨小頭的中間1/3。
肱骨前線用于髁上骨折
肱骨前線-沿肱骨幹皮質前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交,正常的放射線淚滴-見于鷹嘴窩和冠狀突皮質聚合處(黑箭),正常前脂肪墊(箭頭)
當肱骨髁上骨折時,由于遠折端向後方移位,此線通過的是肱骨小頭的前1/3,或者是肱骨小頭前方。
骨化中心:
肘關節有6個骨化中心,出現的順序是:1-3-5-7-9-11 C-R-I-T-O-E
肱骨小頭-桡骨-内髁/外上髁-滑車-尺骨 外髁/外上髁
骨骺線閉合年齡14-17years,内上髁愈合15-18years
滑車常有兩個或更多的骨化中心,會造成骨折的假象。
常見的技術錯誤
常見的肘關節骨折
常見的肘關節骨折:
1.肱骨髁上骨折:
診斷髁上骨折的另一個界标是X線片淚滴:它由肱骨遠端鷹嘴窩和冠狀窩的骨皮質形成,髁上骨折常使該淚滴變形。
Gartland把肱骨髁上骨折劃分為3型:
Ⅰ型:包括青枝骨折和裂紋骨折,平片比較難發現,八字征陽性可能是唯一的發現。
Ⅱ型:有移位,但後方骨皮質連續,可能存在旋轉移位。
Ⅲ型:完全移位,肘部畸形,合并血管神經的損傷。
肱骨小頭骨化中心(箭)相對于肱骨前線後移,由于隻累及未鈣化的骨骺未見骨折,周後脂肪墊征可見。
屈曲型肱骨髁上骨折,少見
常見于肘部的直接撞擊
常合并尺神經的損傷
2.肱骨外髁骨折:
Milch分型
Ⅰ型:穩定性骨折
Ⅱ型:不穩定性骨折
外髁骨折有時比較難發現,畢竟這是兒童第二好發的骨折,應該提高警惕。
在兒童肘關節的構成中,軟骨成分比較多,平片難以發現軟骨的骨折。
在下圖中,左側平片所示的骨折,右側為實際的骨折範圍,可見骨折線從肱骨外側緣一直延伸到滑車,為不穩定的骨折。
下圖為外髁骨折累及肱骨小頭
MilchⅠ型,穩定骨折
MRI有助于診斷軟骨骨折
下圖示軟骨骨折,累及關節面,為不穩定骨折。
由于骨碎片太小,旋轉移位,骨折線過于細微,部分肱骨外髁骨折會漏診,對于可疑的病人可以加照斜位片。
各種外髁骨折
3.内上髁撕脫性骨折:
下圖是正常内髁投影,有鷹嘴骨折和桡骨小頭脫位
内上髁撕脫性骨折
骨碎片在關節腔内
骨碎片在關節腔外
周圍軟組織腫脹,側位片肘關節脫位
4.桡骨近端骨折:
成人的桡骨遠端骨折通常累及桡骨小頭關節面,而兒童則好發于桡骨頸
如果折端沒有移位,診斷比較困難
桡骨頸骨折,桡骨小頭的傾斜成角
下圖:桡骨小頭的骨骺移位,肱桡線不連續,鷹嘴骨折
在肘關節外傷的病人中,有50%合并桡骨頸骨折或桡骨小頭脫位,常見的有鷹嘴骨折;
當桡骨小頭骨骺比較細小時,容易漏診。
圖1:桡骨小頭脫位
圖2:桡骨小頭脫位并鷹嘴骨折
桡骨小頭半脫位
好發于5歲以下小兒
X線陰性
半脫位時肘部疼痛,患兒苦惱,肘部半屈曲,前臂中度旋前,不敢旋後和屈肘,不肯舉起和活動患肢,桡骨頭部位壓痛,X線檢查陰性。
5.鷹嘴骨折:
常合并桡骨小頭骨折或脫位
鷹嘴骨折應與骨骺相鑒别
下圖:桡骨頸骨折,鷹嘴為骨骺
常見的鷹嘴骨折
小 結
在肘關節外傷的病人中,應該注意有無:
小孩肘部X線片如何閱讀:
肱骨前線
肱桡小頭線
骨化中心(骨齡順序及正常位置)
髁上骨折
側髁骨折
内上髁撕脫性骨折(以及兒童桡骨小頭骨折)。
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