美國糖尿病新指南更細了

受訪專家：中華醫學會糖尿病學分會第五~八屆副主任委員、上海市第十人民醫院内分泌科教授 鄒大進

編者的話：美國糖尿病學會(ADA)制定的《糖尿病醫學診療标準》是指導糖尿病醫生臨床實踐的重要指南之一。自1989年以來，随着新技術、新藥、新發現的不斷湧現，該指南每年都有修訂。近日，美國糖尿病學會發布了2021版新指南。本報特邀權威專家對其中新變化進行解讀。

診斷

1.使用糖化血紅蛋白診斷糖尿病時，需考慮影響因素。

鄒大進：目前，中國最新的糖尿病診療指南也已采用糖化血紅蛋白這一指标，标準與美國一緻。糖化血紅蛋白英文簡稱A1C，是血紅蛋白與血糖結合的産物，不受血糖波動的影響，也與采血時間、是否空腹等因素無關，可有效反映過去2~3個月的血糖控制情況。但貧血、血紅蛋白變異等任何引起血紅蛋白數量、質量變化的因素都會影響該值，針對有這些問題的患者，如果單純使用糖化血紅蛋白水平去診斷糖尿病，則可能引起過度評估。

日常防護

2.戒煙應成為所有糖尿病患者常規護理的一部分。

鄒大進：吸煙對血管的傷害不亞于高血糖，如果患者還合并高血壓、高血脂等多種危險因素，血管“崩潰”的風險更大，易引發心血管事件。需要提醒的是，戒煙後最初的幾年内，糖尿病患病風險可能會有所增加，在此期間應加強監測。

3.推薦糖尿病患者規範接種疫苗。

鄒大進：高血糖會影響機體産生抗體，從而明顯降低機體對病原體的抵抗能力，導緻患者成為“易感人群”。如果出現帶狀疱疹病毒、流感病毒等病原體感染，糖友更易出現劇烈反應以及嚴重并發症。因此，糖尿病患者應規範接種乙型肝炎病毒疫苗、HPV疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、破傷風疫苗、白喉疫苗、百日咳疫苗、帶狀疱疹疫苗等，以更好地預防感染。

4.低碳水化合物飲食可降低糖化血紅蛋白。

鄒大進：由于碳水化合物攝入過多是引起血糖波動的重要原因，因此在以往推薦的糖尿病患者飲食标準中，碳水化合物應占總熱量的比例為50%~60%。但多項大型研究表明，碳水化合物占比在40%~50%時，不僅利于血糖管理，還有助于控制體重，因此在新版《診療标準》中，碳水化合物占比降至40%~50%。患者可采用地中海飲食的模式，即低碳水、豐富蔬菜、低糖水果、優質蛋白和脂肪，可用堅果類食物替代部分碳水化合物。

血糖監控

5.關于血糖控制評估的更新。

鄒大進：臨床上，有部分患者即使血糖值、糖化血紅蛋白達标，卻仍然受到并發症的困擾。通常，患者血糖在正常範圍的時間越長，并發症的發生可能就越小。而在傳統血糖監測中，空腹血糖、餐後血糖均為“瞬間血糖水平”，糖化血紅蛋白也無法反映血糖的快速變化及其在正常範圍内的時間。

為了彌補血糖監測評估指标的不足，新版《診療标準》增加了“葡萄糖目标範圍内時間(TIR)”作為糖尿病患者的一個控制目标，即24小時内葡萄糖在目标範圍内的時間或所占百分比，大于70%即為達标，這既能更好地監測動态血糖，又能關注低血糖及血糖波動。

6.連續血糖監測與胰島素泵療法。

鄒大進：以往接受胰島素泵療法時，患者要佩戴兩台儀器：血糖檢測儀、胰島素泵，需通過血糖檢測結果調整胰島素泵輸注量。近幾年，美國等國家的研究人員将兩者合二為一，并與人工智能相連接，可實時監測動态血糖值，自動調整胰島素泵的輸注量，以保證患者的血糖更加平穩。目前，新型胰島素泵已在美國上市，國内還未引進，但相信在不遠的将來，我國也會有這種胰島素泵。

特殊人群

7.肥胖管理治療2型糖尿病。

鄒大進：對于胰島功能良好的肥胖2型糖尿病患者，減重是治療的頭等大事。《柳葉刀》研究表明，2型糖尿病患者采取積極的飲食限制管理，在12個月内如果能減肥15公斤以上，症狀緩解率可達到86%。部分患者的2型糖尿病是肥胖驅動的。肥胖會導緻脂肪向胰島滲透并沉積其中，影響胰島素分泌;減重後，胰島中的脂肪被“清除出庫”，便可發揮正常功能。

針對不同程度的肥胖患者，可采用實現并維持5%~10%體重減輕的飲食、身體活動和行為療法;如果患者的體重指數(BMI=體重(公斤)÷身高(米)的平方)>32.5，且滿足手術适應證，可通過代謝手術控制體重，同時還能降低心血管疾病風險，預防并發症。

8.老年人控糖标準可放寬。

鄒大進：針對健康、幾乎沒有共存慢性病、認知功能和功能狀态完整的老年人，新版《診療标準》對其相關指标進行了修改，糖化血紅蛋白目标定為7.0%~7.5%，空腹或餐前血糖水平修訂為80~130毫克/分升，睡前血糖水平修訂為80~180毫克/分升。

老年糖尿病患者要謹防低血糖，其會對大腦造成嚴重損傷，甚至引發心血管事件，具體目标需結合患者用藥情況進行考量。如果使用不易發生低血糖的藥物，糖化血紅蛋白控制在7%以下，如果使用容易發生低血糖的藥物，可控制在7%~7.5%。

9.妊娠期糖尿病的管理。

鄒大進：已有研究證實，在妊娠中期和晚期，糖化血紅蛋白在6%以下時，孕婦出現早産、先兆子痫，以及巨大胎兒、新生兒呼吸緊迫綜合征的風險最低，對母嬰雙方都有利。因此，妊娠期糖尿病或妊娠期合并2型糖尿病的患者，盡量将糖化血紅蛋白控制在6%以下。

并發症

10.心血管疾病和風險管理。

鄒大進：糖尿病患者是心血管疾病的極高危人群之一。在心血管疾病的風險因素中，低密度脂蛋白膽固醇排在首位，其次是高血壓、高血糖、肥胖、吸煙。其中，高血糖會損傷血管内皮，引起脂質沉積，是心血管疾病風險的“排頭兵”。

對于糖尿病患者，首先要控好血糖;其次，大部分人群需将血壓控制在130/80毫米汞柱以下;年輕人要更為嚴格，需在120/80毫米汞柱以下;老年人可适當放寬，也需控制在140/90毫米汞柱以下。

血脂需分層管理，糖尿病合并冠心病、頸動脈斑塊或既往有過心肌梗死、腦梗死等疾病的患者，低密度脂蛋白膽固醇需控制在1.4毫摩爾/升以下;有高血壓、糖尿病，但沒有明确動脈硬化者，控制在1.8毫摩爾/升以下，甘油三酯也要低于1.7毫摩爾/升。此外，肥胖會增加心血管事件的風險，中國人BMI要控制在24以下，男性腰圍應小于90厘米，女性應小于85厘米。

用藥

11.糖尿病腎病患者的用藥推薦。

鄒大進：糖尿病腎病的管理與心血管危險因素的管理相仿，在降糖藥的選擇方面，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑可保護腎髒，延緩腎功能的惡化、降低心血管風險。患有 2 型糖尿病和糖尿病腎病的患者中，當估計的腎小球濾過率超過30或尿白蛋白肌酐比大于300毫克/克 時，考慮使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑。

12.對于接受胃腸營養的患者，胰島素需要計算。

鄒大進：持續的腸内或胃腸外營養是勻速滴注，這會導緻糖友處于一種持續的餐後狀态，此時針對胰島素需求的計算就更需謹慎。患者可使用胰島素泵，将胰島素輸注量與胃腸營養滴速相匹配，保證血糖穩定;或應用基礎胰島素，如果出現血糖升高的現象，及時補充短效胰島素，降低血糖。

13.确定胰島素治療方案，必須考慮糖皮質激素的類型和作用持續時 間。

鄒大進：糖皮質激素屬于胰島素拮抗激素，可促進肝糖原分解，抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，導緻血糖升高。因此，對于使用糖皮質激素的患者，需及時告知醫生自己使用的糖皮質激素種類，臨床會針對不同糖皮質激素的起效時間、作用周期及對血糖影響的最高峰等信息，确定胰島素治療方案，避免血糖出現大幅波動。

此外，糖尿病聯合治療已成為研究方向。對于單用二甲雙胍但效果欠佳的患者，采用與其他藥物聯用的治療方式，可達到機制互補、療效相加的目的。建議起始糖化血紅蛋白大于7.5%的2型糖尿病患者使用聯合治療，可有效降低并發症風險，比如二甲雙胍聯用DPP-4抑制劑、 GLP-1受體激動劑聯用基礎胰島素等固定複方制劑，目前臨床上也正在進行聯合治療藥物“月制劑”“周制劑”的研發，以期幫助患者減少服藥及注射次數，提高用藥依從性，達到長遠獲益。▲

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