惡液質是一種很可怕的狀态，患有惡液質的人們通常表現為隻能少量進食或不能進食，極度消瘦、營養狀況惡化，最後回天乏力。惡液質，是可以發生于多種疾病，包括腫瘤、艾滋病、嚴重創傷、吸收不良和嚴重的敗血症。其中，惡性腫瘤具有最高的惡液質發病率，在以往的文獻研究裡，發病率可以達到60%-80%，被單獨稱為腫瘤惡液質。

惡液質是腫瘤患者難渡過的“鬼門關”，及時發現，愈早幹預，治療效果愈好。

惡液質到底是什麼，它是怎麼産生的？

關于惡液質的定義比較公認的是Fearon K教授2011年在腫瘤惡液質國際共識中提出的定義：以持續性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪組織丢失）為特征，不能被常規營養支持完全緩解，逐步導緻功能損傷的多因素綜合征。

該定義指出了惡液質的三個重要的特點：骨骼肌持續丢失、常規營養支持不能完全緩解、功能損傷。其中骨骼肌丢失是惡液質的核心表現，蛋白（特别是肌肉蛋白）過度分解是其重要的病理生理改變。骨骼肌丢失的外在表現主要是體重丢失及乏力。

癌症惡液質在臨床可以分為三期：惡液質前期、惡液質期和難治性惡液質期。但并不是所有的患者都要經曆這三期。惡液質期基本上是基于患者的臨床表現和特征來定義的。肌肉丢失是惡液質最核心的特征，由于精确測量身體成分較難開展，因此臨床将體重丢失作為惡液質最主要的臨床表現。

（惡液質的分期與評估）

惡液質的分級即惡液質的嚴重性，包括體重丢失的速度，能量儲備、蛋白質消耗的速度，以及初始儲備。例如，同樣是BMI值減少5kg/m²，初始BMI為22kg/m²患者的惡液質較BMI為35kg/m²的要嚴重。另外，同樣的BMI和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出現的患者風險要大。

2011年5月，《柳葉刀腫瘤學》雜志發布了惡液質的三種具體診斷标準：

❶ 過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；

❷ 體重指數（BMI=體重（kg）/身高（m）²）＜20，同時伴有體重減低＞2%；

❸ 四肢骨骼肌質量指數與肌肉衰減綜合征相一緻（這個就要靠醫生來判斷了），同時伴有體重減低＞2%。

症狀表現為消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑……而且從臨床檢測上惡液質的出現伴随着癌熱、炎性血象（中心粒細胞、淋巴細胞低，白細胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下。

注意，在惡液質前期，它和營養不良、肌肉減少症非常相似，它們的症狀都是互相重疊，這三種病症也有可能同時存在，聯合作用于人體。

營養不良：通常指的是由于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養素所造成的營養不足。

肌肉減少症：臨床上也将其稱為“骨骼肌衰老”或“少肌症”，是由衰老引起的骨骼肌質量下降和肌力減退，在中老年中非常常見。但是營養不良的患者吃飯還可以吸收營養，肌肉減少症不存在炎性血象。

惡液質是涉及多個器官的疾病，對于其治療也是需要多種策略互補搭配。過去幾年的研究結論已經很清楚地表明，幾乎不可能找到一種萬能的“神藥”，一下子就徹底逆轉惡液質，惡液質的治療需要營養、藥物和體育鍛煉等多種策略。

藥物治療需要在臨床醫生建議下實施，可運用的藥物包括：促進食欲的藥物、促進胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥。

關于藥物治療，國内指南僅作B類推薦（可以使用但其證據并不充分，收益≥風險）。歐洲姑息治療研究協作組2010版指南提到單獨使用非甾體類抗炎藥益處似乎很小，對于難治性惡液質患者，不建議使用非甾體類抗炎藥。

近年來，用于惡液質的藥物進展：

食欲刺激劑：甲地孕酮、阿莫西林、甲氧氯普胺和糖皮質激素等都可以一定程度上刺激患者的食欲。

沙利度胺：具備免疫調節作用及抗炎因子的作用。

胰島素增敏劑：胰島素增敏劑如二甲雙弧和羅格列酮可以改善胰島素敏感性，減少體重丢失及骨骼肌分解。

饑餓素：饑餓素可以調節攝食、促進胃腸蠕動及消化液的分泌。腫瘤惡液質動物模型中饑餓素作用減弱，人為添加饑餓素後可促進體重增長。

非甾體類抗炎藥：布洛芬、阿司匹林是最常見的非甾體類抗炎藥，對惡液質具有一定的治療作用。但對于難治性惡液質患者，不建議使用非甾體類抗炎藥。

由于藥物幹預在治療厭食及代謝紊亂中的作用非常有限，目前研究已經聚焦于應用營養治療惡液質。營養支持不僅可以增加患者能量及各種營養素的攝入，改善患者營養狀況，還可以調節腫瘤患者的異常代謝，有益于抗腫瘤治療。

營養治療包括腸内營養（EN）和腸外營養（PN）兩種方式，歐洲癌症惡液質臨床治療指南推薦首選腸内營養。

• 腸内營養

腸内營養指從消化道給予營養補充劑（包括特殊醫學用途食品），途徑包括口服及管飼，後者有鼻胃管、鼻腸管、PEG（經皮内鏡下空腸造口術）、PEJ（内鏡下空腸造口術）等。

一項來自《新英格蘭醫學期刊》的研究發現，早期積極的營養咨詢、指導和口服營養補充劑可延長非小細胞肺癌患者生存期，提升患者生活質量，改善患者抑郁及焦慮症狀。腫瘤治療 營養治療組的中位生存時間為11.6個月，而僅僅腫瘤治療組的生存時間為8.9個月。12周幹預過程中，腫瘤治療 營養治療組抑郁症發生低于腫瘤治療組（16%vs.38%），焦慮症發生也低于腫瘤治療組（25% vs. 30%）。

腸内營養對部分患者是有效的。

• 腸外營養

有營養不良的腫瘤患者，在進行治療的同時，如果無法實施腸内營養，建議給予全胃腸外營養（TPN）或補充性腸外營養（SPN）。

相關研究表明，飲食加上家庭腸外營養，可改善腫瘤惡液質患者生存時間，使能量平衡，體脂肪增加，身體活動能力增加。

需要注意的是長期或重度營養不良的腫瘤患者在接受營養治療的初期，營養補充劑應從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養綜合征。

《腫瘤惡液質營養治療指南》推薦：針對進展期腫瘤患者，在極少數情況下需要應用腸外營養，大部分情況不推薦使用，特别是對于難治性惡液質，腸外營養所帶來的不良反應往往大于益處。

對各期惡液質患者，除營養支持外的非藥物治療，目前還推薦包括鼓勵适當鍛煉、心理幹預等措施進行輔助治療。

運動可以增加胰島素的敏感性，提高蛋白合成效率，提高患者的身體功能，改善代謝模式，保持肌肉含量。外科臨床營養（ESPEN）指南中，将運動幹預作為A類推薦（基本上沒有禁忌證就可以使用），根據患者的自身特點，定制個體化運動方案。

體育鍛煉方面建議每周不少于5次，每日30~50分鐘的中等強度運動，以出汗為好。即使是卧床患者也建議進行适合的運動（包括手、腿、頭頸部及軀幹的活動）。肌肉減少的老年患者提倡抗阻運動。抗阻運動指的是肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動，如杠鈴彎舉、直力提拉、卧推等，能恢複和發展肌力，廣泛用于各種原因所緻的肌肉萎縮。

對腫瘤患者來說，常常有這種現象：化療後嘔吐十分嚴重的患者，在下一次化療開始之前就會預先産生嘔吐反應。這個嘔吐反應的原因很大可能是心理作用。

在惡液質的發病中也有這種現象，被稱為心因性惡液質。

事實上，非心因性惡液質也和心理狀态有很大關系。

在這種情況下，不要強迫自己吃自己不喜歡的食物，不要被“健康飲食”的思維局限，這很有可能引起心理上對食物的抵觸，導緻進食障礙。

另外，對于心理上的疏導還需要自我調節，比如發洩、看一些有趣和喜歡的東西，把注意力從自己的身體狀況上挪開等等。

腫瘤惡液質伴随腫瘤而來，一出現就會給腫瘤治療帶來更多的困難，而治療惡液質的最佳方法是治愈腫瘤。對于處于難治性惡液質期的患者，目前來看，沒有哪種方法可以很好的改善腫瘤惡液質，因而治療腫瘤惡液質可能需要多學科聯合的方式以及更早開始的幹預。

（來源：丁丁伴你行）

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