在進入大三下學期，基于問題的學習（problem-based learning ,簡稱PBL）課程開始進入了深水區，我們開始給同學們進行貼近臨床實際的實戰演練，訓練他們培養良好的臨床思維，以及應用已學的知識進行推理和演繹。今天，我将本學期第二次的課程的病例介紹給大家，順便談談如何理解醫學是“不确定的科學和可能的藝術”。

故事的主人公是一個叫艾琳的女病人，2天前她入住了上海某三甲醫院。入院時候的診斷是：“淋巴瘤待排”。

2016年4月艾琳開始胸背疼痛，多在晨起後出現，後逐漸加重，并逐漸出現吞咽困難及咳嗽，不伴發熱、盜汗、咳痰、嘔吐、腹瀉等。2016-5-1 因喝粥時無法吞咽及劇烈咳嗽，至當地醫院就診行胃鏡示“食管潰瘍”。病理：見大量中性粒細胞及組織細胞。予靜脈抗生素治療（不詳）3日，症狀無緩解。5-5至當地住院10日，考慮食管潰瘍，予奧美拉唑抑酸及化痰，症狀仍無緩解。

5月中旬至上海某醫院檢查：血常規正常，支氣管舒張試驗陰性，胸部增強CT：“中段食管壁增厚，增強見病竈不均勻強化；縱膈多發腫大淋巴結；雙肺未見異常”。予頭孢呋辛抗感染、PPI抑酸等治療，症狀加重。

6月至某中醫院服用中藥2月後，症狀無改善，疼痛加重，彎腰轉身活動稍受限，因哽咽感和吞咽痛而影響進食。

7月底至上海市某三甲醫院，血常規WBC 5.14X10^9/L，CRP 13.9mg/L; 胃鏡：“食管憩室，憩室炎”，病理不詳。胸部增強CT：“食管中段Ca伴肺内、下頸部及縱膈淋巴結轉移；肝右葉小低密度影，轉移待排；左側腎上腺結節影”。考慮食管MT廣泛轉移，無法手術。

8月就診ZS醫院，8-9行食道鋇餐透視：食道中段粘膜破壞伴小憩室形成，MT待排。8-15胃鏡：慢性胃炎（胃窦糜爛型），食管憩室伴血管畸形；PET/CT：食管胸中上段、全身多處淋巴結、兩肺及全身多處骨骼累及的惡性病變，考慮為血液系統惡性腫瘤多器官廣泛累及可能，食管MT廣泛轉移不除外；肝髒右葉糖代謝輕度增高竈，可疑密度減低，MT不除外；左腎上腺良性病變可能；右附件區囊腫；盆腔積液。8-17 為明确腫瘤性質，收入ZS醫院血液科。

艾琳在近4個月内，進食量減少，體重驟然下降12斤，她的襯衫顯得空落落的，盛夏的炎熱氣溫下，仍然像怕冷似的穿着長袖。下颌尖尖的，那種絕望，沮喪，驚恐和焦灼混合在一起的情緒，讓她年輕的臉看上去又青又灰，“死氣沉沉”的。

艾琳到處求醫，輾轉從廣東到了上海，她已經看了3-4家醫院，在消化科、呼吸科、腫瘤科、胸外科、中醫科中間兜兜轉轉，做了一大堆的檢查。讓人恐懼的事實是：幾家醫院檢查的資料得出的初步結論都是：食道癌全身轉移，沒有手術可能！

一個26歲的年輕病人，得到這樣一個可怕的結果，會是什麼樣的心情？艾琳自己拼命在網上找資料來否定這個結果，但是……

于是，當她看到金醫生來會診時，仿佛又看到了救命稻草，心中充滿了期待，對醫生的問題非常積極配合。

“痛，吞什麼都痛，吃不下東西… …越來越沒有力氣。”艾琳瘦骨嶙峋的纖細的手指緊緊抓着手機。

“不，家裡從來不養寵物，也不喜歡吃生魚片… …”

“我是廣東人，沒有去過北方，當然不可能接觸牛羊什麼的… …”

“不發燒，但是覺得很虛很虛，動一動就冒虛汗… …”

入院時查體：T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：100/60 mmHg 淺表淋巴結未見腫大，心髒各瓣膜區未及雜音，雙肺未及幹濕啰音，腹軟，神經系統檢查(－)。

實驗室檢查：

血常規：WBC 4.16*10^9/l，N%：75.8%

生化：ALT/AST：7/16U/L,SCr：46umol/L

炎症标志物：hsCRP：14.7mg/L，ESR：73mm/H，PCT 0.03ng/m

呼九聯、肺炎支原體抗體（-）

血隐球菌莢膜抗原（-）

腫瘤标記物：均陰性

自身抗體、甲狀腺功能:（-）

細胞免疫：CD4/CD8：1.0

8-17 骨髓活檢：未見腫瘤性病變依據

那麼，大家覺得艾琳會不會食管癌呢？我們要做什麼檢查呢？這麼多醫院憑什麼就這麼堅定地認為食管癌？我們一些醫生的臨床思維出了什麼問題呢？還有哪些信息是醫生們忽略或者遺漏的呢？

來，讓我們一一梳理一下病人的病史，看看患者發病之初的症狀是什麼？

開始胸背疼痛，多在晨起後出現，後逐漸加重，并逐漸出現吞咽困難及咳嗽

那麼，食管癌的首發症狀又是什麼？

國内文獻對于210例早期食管癌的病例分析發現90%有症狀，主要有：

1. 大口進硬食時有輕微的哽噎感；

2. 吞咽時食管疼痛

3. 吞咽時胸骨後悶脹隐痛不适感

4. 吞咽後食管内異物感

以上症狀輕微，且斷斷續續發作，每次時間短暫，容易被忽視，大部分進展緩慢。這裡要注意艾琳是胸背疼痛，和早期食管癌的胸骨後隐痛不是一個概念。另外艾琳的疼痛是晨起後即出現，與進食沒有關系。

那會不會是中期症狀呢？我們再來了解一下典型的食管癌的症狀是什麼：

吞咽困難：這是食管癌患者最主要最典型的症狀，通常開始是大口吃硬食物下咽發噎 ，小口慢吃或進半流質無感覺，後來小口進食也發噎，最後隻能進流食，甚至喝水也困難。

嘔吐：進食嘔吐也是常見症狀，多發生在梗阻比較重的患者。

胸背疼痛：主要是吞咽食物時有胸骨後沉t理、鈍痛和阻塞感，有些是癌表面潰瘍被骨酸侵蝕出現疼痛，或者癌外侵或壓迫肋間神經導緻。

體重減輕。

艾琳不符合食管癌的地方有：胸背疼痛早于吞咽困難，雖有吞咽困難但沒有嘔吐，更重要的是艾琳才26歲，一個如此年輕的患者且又沒有家族史，也沒有引發食管癌的高危因素，輕易給出食管癌的診斷過于草率。

另一方面，之前就診的過程中，也一直沒有病理方面的确切證據找到癌細胞或者有腫瘤組織，僅僅隻是：

胃鏡示“食管潰瘍”。病理：見大量中性粒細胞及組織細胞。

之前的多家醫院都是圍繞着食管病變的影像學表現展開診斷，包括做了PET/C T這樣的高端檢查，可問題是診斷的金标準是什麼？難道是PET/CT 嗎？

金主任在和病人交談的時候了解到，艾琳曾經是一名留學生，在國外學習多年，金主任就和艾琳聊起那段留學的日子。她看到艾琳手機裡翻出自己1年前的照片，對照她這幾個月來消瘦的程度，那時的她洋溢着青春的氣息。年輕女孩子都喜歡自拍，兩個留學的女生在大學碧綠的草坪上，笑得燦爛而活潑。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那種火熱的生命力。

“她半年前咯血了，據說是肺結核。”艾琳指着室友的照片說了一句。

“開放性結核病人密切接觸史？”金醫生立刻發現了問題的重點。這個聽上去有點意外的病史，之前接診過艾琳的那些醫生顯然沒有問出來。

馬上給艾琳做T-SPOT檢查，結果顯示強陽性，金醫生于是決定安排給艾琳行氣管鏡檢查，結果如下：

病理結果如下：

當然，在氣管鏡病理結果沒有出來之前，金醫生就拍闆讓艾琳服用了四聯抗結核方案。同時由于患者有骨骼病變，有醫生仍然不敢排除腫瘤的依據，也請其他科的會診。可是有的科室和金主任的意見頗不相同，比如說骨科。

針對艾琳腰椎的病竈，骨科認為：“影像學上由于病竈播散範圍太廣而且均集中在椎體和附件，椎間隙沒有累及，脊柱結核可能不大。”為了明确診斷，骨科醫生建議做脊柱穿刺。可是年輕女孩子都怕痛，糾結這個脊柱穿刺活檢，糾結了好些天，這中間又檢查了氣管鏡，沒有找到腫瘤的病理依據，也沒有在肺裡找到抗酸杆菌。

疑難疾病的診斷就是這樣，這也有點像，那也有點像，這也不太像，那也不太像。

臨床上，我們經常會遇到這種不同醫生看法相左的時候，怎麼辦？聽誰的？很多時候我們是聽高級别醫生的，或者聽職務高一級的醫生的，可是這一定對嗎？

幸運的是，10天之後，艾琳吞咽痛、進食哽咽感明顯緩解。時間證明抗結核方案有效！你肯定沒有見過這麼高興的“絕症”患者。10天之内，那種生命的活力，重新出現在艾琳的臉上。一洗幾個月來的焦慮和絕望。

故事講完了，醫學是“不确定的科學和可能性的藝術”，金醫生用紮實的功底和認真負責的态度幫助女孩度過人生危機，重新燃起生活的希望。而我們又能從這個故事中吸取什麼教訓呢？

• 首先，做醫生一定不能人雲亦雲，一定要有自己獨立思考的能力。不能因為病人在著名三甲醫院診斷為食管癌，就不加分析地照搬前面醫生的觀點，即使這個觀點可能是錯誤的。我強調不管前面醫生是什麼級别的，隻要是診斷沒有充分可信的證據，都不要盲從。

• 其次，臨床醫生最基礎也是最核心的能力仍然是詢問病史和查體，不要小看這個能力，這是一個醫生綜合素質的體現。要會從病史中發現端倪，會善于運用一切科學的臨床思維手段去推理分析，也要敢于站在證據的基礎上否定那些不合理的診斷。

• 充分理解各種檢查的優勢和局限性，例如PET CT，不能因為SUV值高就武斷地判斷為惡性腫瘤，我們絕不能做檢查的奴隸，而應該做它們的主人。

• 作為臨床醫生，我們要對于檢查手段的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值都要有所了解，從而做出判斷。在本例中，金醫生看到T-SPOT陽性結果就安排患者服用抗結核藥物，理由不僅僅是患者年輕、臨床過程不符合食管癌，更是因為年輕人T-SPOT結果具有很高的敏感性和特異性，其診斷價值很大。

最後，繼續推薦《醫生為什麼會誤診》，購書鍊接

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