結石，究竟有多“狡黠”？

作為一名泌尿外科醫生，碰到“尿路結石”疾病是常有的事。有的患者因為腰腹部劇烈的疼痛才發現有結石，有的患者因為出現血尿才發現有結石，還有一部分年紀老的患者發生了排尿困難才知道有結石。最誇張的是，有些患者承受了劇烈、許久的尿路“刀割樣”疼痛，但是直到尿尿排出石頭的那一刻才知道，原來最近尿痛的“真兇”竟是：結石。

因為“尿路結石”可以隐藏在泌尿系統的很多位置，而且不同位置的症狀不一樣，所以可以說隐藏在體内的結石非常“狡猾”，因為它而引起的症狀也很容易和其他疾病混淆。比如說輸尿管結石引起的腹脹、惡心和嘔吐很容易和外科急腹症混淆，膀胱結石引起的排尿障礙、血尿等症狀很容易和膀胱腫瘤疾病混淆。

腎結石和輸尿管結石容易突發疼痛

所以，因為結石能夠引起這麼多的症狀，還很容易和其他疾病産生關聯，所以及時的處置是很有必要的。但是患了結石的人，都有同一種感覺，那就是：結石痛，選擇合适的治療方法更頭痛。這是因為目前結石的治療方法比較多，不同部位的尿路結石，采取的治療手段都有所區别。

結石的治療方法有：保守排石、藥物排石、體外沖擊波排石、開放式的手術取石、微創取石/碎石、開放和微創相結合的取石/碎石方法等等。不同的結石，治療手段有區别，但一種結石，往往又可以選擇多種治療手段，同時由于不同醫生對結石和治療手段理解角度的不同，再加上很多時候結石的病情呈“進展性”的變化，這就造成了結石治療的“多樣性”，而“多樣性”直接導緻了就診形式和費用的區别。

體外沖擊波碎石術（ESWL）

體外沖擊波的碎石原理

沖擊波石頭“崩解”的原理

雖然結石的治療方法衆多，但是最受人們喜歡的治療方式一定是具有經濟廉價、安全有效、非侵入性等特點，那麼“體外沖擊波碎石（ESWL）”毫無疑問、成功當選。體外沖擊波碎石（ESWL）是上世紀80年代興起的一項治療結石的技術。針對符合體外沖擊波碎石适應症的病例，對比保守“自我排石”和藥物排石，體外沖擊波碎石不但療效更确切，效果更快更直觀，少了很多結石治療的不确定因素；對比手術切開和微創取石，體外沖擊波碎石不但更安全，而且省了住院、麻醉以及損傷康複的時間，門診即可進行。

結石可以發生在尿路的很多位置

同時，體外沖擊波碎石不但可以針對腎結石，也可以針對輸尿管結石，種種優點很容易讓患者接受。可以說，雖然在醫學發達的今天，針對結石有了更微創的經皮腎鏡碎石（取石）和輸尿管鏡碎石（取石），但是站在臨床适應症的規範角度而言：體外沖擊波碎石仍然是2cm以下腎結石的首選治療方法。

雖然體外沖擊波碎石的優點很多，但是毫無疑問，體外沖擊波碎石并不是針對所有的尿路結石都有效，也就說體外沖擊波并不能夠碎掉所有的結石。首先，是因為體外沖擊波碎石有本身的适應症；其次，對于符合體外沖擊波碎石适應症的患者來說，如果體外沖擊波操作前、操作中和操作後，屬于醫生或者患者的關鍵治療細節沒有執行、配合到位，那麼都會大大降低體外沖擊波碎石的成功率。

影響體外沖擊波成功率的因素有很多

碎石不成功，大結石崩解成小石頭，形成石街（像鋪在一起的鵝卵石一樣）在膀胱

以說，如果你的結石疾病，站在臨床治療角度而言，确定了可以采取體外沖擊波碎石進行治療，但是治療結果成不成功，還存在很多影響成功率的因素，這些因素有很多，簡單羅列幾個可能的因素：a.碎石的病例并不符合體外沖擊波碎石的适應症；b.碎石的病例、病情特征處于體外沖擊波碎石适應症的“盲區”；c.患者本身在操作過程沒有配合好或無法配合；d.操作的醫生沒有把治療細節執行到位；e.醫生本身的知識技巧能力有限等等因素；e.其他因素等等。

綜合以上内容，可以發現：如果要讓體外沖擊波成功“碎”掉你的石頭，還是存在諸多幹擾“成功率”的因素，那麼今天我們就來讨論一下，影響碎石“成功率”最主要的關鍵因素有哪些？因為分析的内容比較多，為了不使分析顯得雜亂，所以以下分别從碎石操作前、碎石操作中和碎石操作後展開分享：

一、體外沖擊波操作前的注意因素

這一部分的内容是比較關鍵的内容，對于患者來說可以明白自己的病情到底适不适合“體外沖擊波碎石”，明白自己病情特征的哪些因素對“成功碎石”是不利的，哪些病情特征對“成功碎石”是有利的？對醫生來說可以明白選擇哪些病情特征的患者可以提高碎石的成功率，又有哪些病情本身對于碎石是不利因素，如何加以避免和調整。

1、結石的大小。研究顯示，對 于 小于2cm的腎 結 石、小于1cm的 輸 尿 管 上 段 結 石，首選治療方案便是體外沖擊波碎石。那麼如果大小超過這些指标的結石，體外沖擊波碎石的成功率有多少呢？曾經有學者報道，大于2cm的結石，碎石成功率不到50%。同時如果結石體積太大，體外沖擊波碎石後的碎屑就會太多，這些碎屑自行外排的難度增大，極有可能形成“碎屑石街”而梗阻輸尿管，一旦“碎屑石街”梗阻輸尿管，就有可能造成腎功能的損害。

結石的大小差别很大

膀胱結石可以比雞蛋還大

2、結石的位置。結石所在的位置往往也決定了“體外沖擊波碎石”的成功率。一般來說，對于符合“體外沖擊波碎石”适應症的結石來說，上盞的結石比下盞的結石更容易被“擊碎”，腎盂的結石比腎盞的結石更容易被“擊碎”，腎髒的結石比輸尿管的結石更容易被“擊碎”，這是因為石頭的方向如果是順人體“外排結石”的軸方向，那麼結石就不需要克服自身重力，也不會受其他器官組織的多餘幹擾，順利“一瀉而出”。所以，相對來說，如果結石患者的結石位置是有利的位置，那麼也會決定碎石的成功率。

不同結石的位置模拟圖

位置也能夠決定碎石的成功率

3、結石的成分。結石的成分，臨床上常見的有草酸鈣結石、羟基磷灰石、尿酸石等。大多數的尿路結石都是混合性的結石，成分不同就會導緻硬度不同，而硬度不同也會導緻碎石成功率有差别。綜合結石的成分分析和臨床實踐來看，草酸鈣結石中的“一水草酸鈣結石”質地較硬，碎石成功率較低。草酸鈣結石中的“二水草酸鈣結石”質地疏松，碎石成功率高于“一水草酸鈣結石”。本着“質地決定碎石成功率”的臨床邏輯，目前臨床上已經有學者使用“螺旋CT”來判斷結石質地。

不同結石，質地類型分類

結石的成分類型和飲食對應關系

4、結石患者的體征。a.有研究表明結石患者的年齡，會影響腎髒分泌功能和輸尿管肌纖維的收縮能力，從而間接影響碎石成功率。b.結石患者是否并發“腎積水”也是影響碎石成功與否的關鍵因素之一。輕中度積水者的碎石成功率遠遠高于重度積水者，這是因為腎積水越多，分泌尿液的功能就越差，碎石後腎髒參與石頭外排的能力就弱。c.結石患者的的體型也是決定碎石成功率的關鍵因素之一，肥胖者的腰圍和臀圍都會減低沖擊波的功率傳導，導緻碎石失敗。

結石導緻的腎積水

超聲下的腎積水顯影為：液性暗區

二、體外沖擊波操作中的注意因素

這一部分的内容，應該來說大部分是臨床醫生需要注意的細節，本着給結石患者增加和拓展“碎石”知識，也能夠讓結石患者更深刻的理解“碎石機”的運行，所以本人也遵循近幾年本人的“碎石”經驗總結，重點分享以下幾點：

1、 沖擊波參數的選擇：一般來說，沖擊波針對上尿路結石的功率都采用14-16KV的電壓，沖擊次數也大都在1800-3000次之間。這些數據大都比較同質化，但是針對沖擊波頻率的選擇，還是需要臨床大夫比較深刻的認知。簡單理解，沖擊波的頻率就是：碎石過程，機器“砰砰砰”沖擊的快慢速度，亦可理解為“放電頻率”。同時本着物理學知識和對機器工作原理的理解，實際上無論碎石機工作電壓如何變化，粉碎“一個單位”的石頭，其沖擊波的次數和能量的乘積是一個恒定值。而結石患者的病情、結石的位置和大小等性質，決定了沖擊波的能量值，這種情況下，沖擊波的頻率（次數）如何選擇呢？根據歐洲泌尿外科指南提供的最佳頻率是60次/分鐘，同時低頻率的沖擊波可以減少組織的損傷，提高碎石率。

沖擊波的參數調整：沖擊波的頻率很關鍵

2、 耦合介質的選擇：臨床上使用的碎石機，耦合介質一般都是水囊式的。但是作為臨床操作醫生都知道，水囊式的耦合介質需要在碎石操作前，認真的進行“氣泡”排出。如果水囊中存在氣泡，會導緻沖擊波傳播發生偏差，最終造成耦合不良的局面。可能很多臨床操作醫生會對小小的氣泡不以為然，但有研究指出，哪怕是很小的氣泡，都會削弱沖擊波的能量值，影響碎石過程中最主要的“崩解”。所以才碎石操作過程中，及時的觀察水囊和外排氣泡直接影響到碎石成功率。

沖擊波耦合介質之：水囊

3、 目标移位的幹預：碎石過程中，患者經常會出現結石對應“體表投影位置”的疼痛，這種疼痛會讓患者不自覺的産生“位移”，而這也直接導緻了結石位置的偏移。那麼如何更好的解決這2個問題呢，首先是對疼痛進行幹預，所以及時的口服止痛藥比如雙氯芬酸鈉等是很有必要的，同時有研究顯示，肌注雙氯芬酸鈉更能夠及時有效的産生術中鎮痛的效果。其次，是對目标位置的幹預，為了不使得換着位置跑偏，及時的使用外物，諸如枕靠相互拖墊固定、繃帶纏繞固定等方式，使得“目标-外物-介質”形成相互牽制的一種狀态。

三、體外沖擊波操作後的注意因素

這一部分的内容主要是，結石患者需要配合醫生進行的一些“碎石後”的醫囑執行。有過學者研究，碎石後“崩解”狀态下的碎石外排過程，有無及時的幹預，能夠對系統、全程的提高碎石的成功率，産生積極的作用。而這裡面的幹預，醫生隻能作為醫囑告知者和教導者，真正的執行者還是患者本人，那麼碎石後還需要患者還需要執行哪些醫囑呢？

1、 行為幹預。碎石後患者需要及時的多喝水、多排尿，更要積極的配合跳躍和倒立來輔助排石。很多結石患者很奇怪，既然石頭碎了，那麼隻需要順其自然的等待“石的到來”即可，為什麼還要跳躍刺激呢。實際上，“體外沖擊波碎石”還是将結石“崩解”，崩解後的碎石在輸尿管有限的蠕動能力下，很可能會造成“碎石殘渣殘留”，而這種情況情況最終會造成結石複發和碎石失敗。而如果患者能夠及時的多喝水、多排尿，并配合跳躍和倒立，便可針對性的将這些“殘渣”排出體外，降低“石街”的發生幾率。

倒立可以讓下盞的結石更容易外排

2、藥物幹預。研究指出，如果是腎結石的話，碎石後配合口服a腎上腺能受體阻滞劑，能夠解除“結石殘渣”必經之路“輸尿管壁”的痙攣，擴張輸尿管腔，提高碎石後“結石殘渣”的清除率。研究顯示，坦索羅新在這一“領域”的使用效果尤為明顯，因為坦索羅新是高選擇性的a受體，能夠作用于輸尿管壁上的a1受體，解除輸尿管的痙攣“放松”輸尿管，而輸尿管擴張後除了結石外排更為順利之外，也大大減少了結石外排過程中，由于輸尿管收縮産生的疼痛。

本文介紹了影響碎石“成功率”的因素，同時也是一份結石患者的“簡易碎石指南”

以上内容便是對“體外沖擊波碎石”的通篇内容介紹，重點介紹了影響碎石“成功率”的因素，同時也是一份結石患者的“簡易碎石指南”。通過對碎石成功率因素的分析和闡述，結石患者會明白，自身的結石病情、結石的位置大小性質等因素，原來對碎石成功與否，有着絕對性的相互關聯。同時也讓患者和醫生明白，碎石操作中的細節，諸如碎石的“放電頻率”、耦合介質和疼痛幹預等行為，也是影響結石成功外排的關鍵點，包括讓患者明白和接受碎石術後，遵醫囑的必要性和口服相關藥物的必要性。所以，隻要結石患者明白了這些因素，那麼隻要做到盡量規避這些因素，把不利的細節都排除，把有利的幹預都執行到位，這樣的“體外沖擊波碎石”才能成功碎掉你的石頭！#醫者人間##健康科普排位賽##頭條健康##清風計劃#

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