有人提出這個問題，是因為這兩個藥都是降膽固醇藥，可聽說他汀藥物會升高血糖，就有了疑問。

一般情況下，醫生會首選“他汀”。

因為一般情況下，需要用藥降膽固醇的患者，一是血膽固醇水平比較高，明顯超出了正常範圍；再就是心血管風險高或者就是有心血管病，要求要降得更低一些。這樣就需要藥物有一定的降脂強度，達到一定的降低膽固醇幅度，才能把膽固醇降到理想水平，也就是醫學上說的“目标值”。

比如，得了冠心病、腦梗死、或者外周動脈硬化閉塞的患者，就要求把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下；更嚴重的，最近剛發過心肌梗死、腦卒中、肢體的動脈堵住了，或者發生過兩次心肌梗死、腦卒中等情況的患者，還要求降到1.4mmol/L以下。就是一般的高血壓、有一些危險因素的，或者是糖尿病患者，也要求低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下。所以，降血脂不能光看化驗單正常不正常，是要看數值達标不達标的。

因此，當一位高血壓患者3.88mmol/L的低密度脂蛋白膽固醇需要降到2.6mmol/L以下時——

• 他汀類藥物降膽固醇作用強。

我們知道，血液中的膽固醇，大部分是自身合成的，占四分之三吧，合成的部位主要在肝髒；少部分是吃進來的，通過小腸吸收的。所以，肝髒合成是産生膽固醇的大頭。

他汀藥會抑制身體裡管控膽固醇合成的一種酶。抑制了這種酶，膽固醇的合成就明顯減少了，膽固醇就降低了。所以，他汀類藥物都有比較好的降膽固醇作用。一般來說，不同他汀藥物每日的常規劑量，也就是中等強度，可以降低膽固醇20%以上到40%多。

而“麥布”類的藥物，包括早先的依折麥布，國産的新藥海博麥布，都是主要是在腸道抑制膽固醇吸收的。因為腸道吸收所占比例比較少，這就使“麥布”類的藥物降膽固醇的幅度受到限制。一般常規日劑量藥物降膽固醇的幅度，大約在16%到20%。

• 他汀類藥物獲益的臨床證據多。

他汀類藥物已經在臨床應用30多年了，做了很多臨床研究，長期、大規模的試驗觀察，包括有高膽固醇血症的人，有冠心病、急性冠脈綜合征的人，有腦血管病的人，有慢性腎髒病的人。不同的研究都證實了他汀藥物的抗動脈粥樣硬化作用，不僅可以減少心血管病的發生，減少像心絞痛、心肌梗死、腦卒中那樣的急症，就是醫學上常說的“急性事件”，還可以改善這些急性事件的轉歸，最終減少因為心血管病死亡甚至全因死亡。因此，服用他汀藥物對于患者是獲益的，有好處的。而且長期看下來，是早服藥好于晚服藥，堅持服藥好于中斷治療。

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

依折麥布這類藥，出道比較晚，而且臨床研究多是和他汀合用降膽固醇的結果，一般處于聯合用藥的選擇。現在也有和降膽固醇的針劑“PCSK9抑制劑”比如“依洛尤單抗”合用的。

但是，因為依折麥布不在肝髒作用，代謝的藥酶也和他汀不一樣，所以藥物的肝損害、肌損害少，和其他藥物的相互作用也少。在不能耐受他汀藥物的患者，就可以用依折麥布代替。

• 他汀類藥物還有降低膽固醇之外的心血管保護作用，盡管還有争議。

無論是實驗研究還是臨床研究，都發現他汀類藥物有抗炎、抗氧化、保護血管内皮、抗凝血的作用，可以穩定斑塊，保護腎髒功能，對房顫也有減少發作的效果。盡管對這些作用還有争議、還需要進一步證實，但是這些發現就使醫生更傾向于首選他汀。

根據前面說的情況就比較清楚了。

• 單用他汀類藥物降膽固醇不能達标的；或者用了他汀藥物開始效果好、後來效果不好的，可以加服依折麥布來協同治療。

前一種情況，不主張他汀類藥物盲目加量，因為劑量加倍，降膽固醇的幅度一般隻增加6%，副作用卻可以明顯增加，所以，要加用依折麥布從另一個途徑治療。

後一種情況，是因為人體生産膽固醇和吸收膽固醇之間有個自我調節，當合成減少後，吸收就會增加。所以有時吃着吃着藥，效果就差了。

• 吃他汀藥物有不良反應、不能耐受的，可以改服依折麥布。
• 另外，還有一種情況可能效果也比較好，就是管不住嘴的人。

理論上有道理，也有患者這樣吃。不過，也不能為了吃而吃藥啊！

關于有人擔心的“他汀”類藥物升高血糖的不良反應，我們後面文章介紹。

心血管内科侯曉平

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