來源：國際骨科學雜志 2015年3月 第36卷 第2期

(Int J Orthop,March 25,2015,Vol.36,No.2)

作者：趙晶鑫 唐佩福

腕關節是連接手與前臂的唯一關節，面積雖小卻由5塊掌骨、8塊腕骨及遠端尺桡骨等15塊骨組成，包括遠端尺桡關節、腕尺關節、腕桡關節、腕中關節、腕骨間關節及腕掌關節等多個關節。由于手的功能至關重要，而支配手的重要神經血管均經過腕關節，選擇手術入路的一般原則在腕關節處得以充分體現：①充分暴露；②可适當延長切口；③保護神經、血管及肌腱、韌帶等重要組織；④減少附屬結構的損傷；⑤盡可能使傷口一期愈合；⑥切口美觀[1]。

腕關節手術入路可分為一般入路和特殊入路。一般入路主要針對較複雜的關節如桡腕關節、腕中關節、腕骨間關節等損傷及需要延長入路的多關節和多腕骨損傷，主要有背側入路、背尺側入路、尺側入路、掌尺側入路、掌側入路和改良的Henry入路等[1-3]。特殊入路主要針對單一關節或腕骨損傷，暴露有限，且不易延長，主要有舟骨背側入路、掌側入路等，還包括關節鏡手術需建立的通道。本文将在介紹腕關節解剖結構和損傷機制的基礎上，進一步闡述不同腕關節手術入路的操作要點及臨床意義。

圖1

圖1 腕關節掌側外在韌帶和内在韌帶結構注：Tm表示大多角骨，Td表示小多角骨，C表示頭狀骨，H表示鈎骨，S表示舟骨，T表示三角骨，P表示豌豆骨，L表示月骨，TT表示大小多角韌帶，TC表示三角頭韌帶，CH表示頭鈎韌帶，TH表示三角鈎韌帶，SC表示舟頭韌帶，RSC表示桡(舟)頭韌帶，LRL表示長桡月韌帶，SRL表示短桡月韌帶，UL表示尺月韌帶，UC表示尺月頭韌帶，UT表示尺三角頭韌帶，PRU表示掌側尺桡韌帶，R表示桡骨，U表示尺骨，RA表示桡動脈，AIA表示骨間前動脈

圖2

圖2 腕關節背側韌帶結構注：DRC表示背側桡腕韌帶，DIC表示背側腕中韌帶

腕關節包括桡腕關節、腕中關節和腕掌關節。桡腕關節由桡骨遠端、附着在其尺側的三角纖維軟骨複合體、對應的近排腕骨中的舟骨和月骨共同組成。腕中關節由3組關節組成，即桡側的舟骨和大小多角骨、中部的舟月骨和頭骨、尺側的三角骨和鈎骨。腕掌關節亦由3組關節組成，即第1掌骨和與其相對的腕骨，第2、3掌骨和與其相對的腕骨，第4、5掌骨和與其相對應的腕骨。腕關節韌帶有關節囊内韌帶和關節内韌帶(圖1、圖2)，關節内韌帶主要有腕橫韌帶(屈肌支持帶)、豌豆鈎韌帶和豌豆骨第5掌骨韌帶等。關節囊内韌帶有外在韌帶和内在韌帶。外在韌帶連接前臂與腕骨，分掌側和背側兩部分。外在韌帶掌側部分構成倒置的V字，主要結構有桡側的桡(舟)頭韌帶、長桡月韌帶、桡舟月韌帶、短桡月韌帶，以及尺側的尺月韌帶、尺月頭韌帶、尺三角頭韌帶組成的腕尺韌帶複合體。外在韌帶背側部分由桡腕韌帶(桡三角韌帶)和連接舟骨、大小多角骨與三角骨的背側腕中韌帶組成，構成橫放的V字。内在韌帶連接兩排腕骨，其中舟月韌帶、月三角韌帶連接近排腕骨，大小多角韌帶、大多角頭韌帶及頭鈎韌帶連接遠排腕骨，掌側腕中韌帶連接近遠排腕骨，桡側小多角舟韌帶、舟頭韌帶和尺側三角頭韌帶、三角鈎韌帶連接舟骨、三角骨與遠排腕骨。

腕關節的穩定性完全依賴于腕骨間韌帶和關節囊韌帶的完整性[4]，因此腕關節不穩均由韌帶損傷所緻。Garcia-Elias提出的彈簧理論[5]解釋了舟骨、月骨及三角骨之間的相互關系，即月骨在舟骨與三角骨之間起力學平衡作用，三角骨通過月三角韌帶産生伸展力矩。腕關節尺偏會使鈎骨對三角骨産生背向應力，迫使三角骨背伸，并由舟月韌帶傳遞至舟骨，從而造成近排腕骨背伸[6]；腕關節桡偏時，大小多角骨會對舟骨遠極産生掌向應力，并迫使舟骨掌屈，此屈曲應力通過舟月韌帶及月三角韌帶傳遞至月骨和三角骨[7]。因此，舟月韌帶損傷後，月骨會随着三角骨背伸，造成背伸型不穩(DISI)。而單純月三角韌帶損傷雖不足以使月骨随舟骨屈曲，但若伴有背側桡三角韌帶損傷，則會造成掌屈型不穩(VISI)[6]。

外在韌帶損傷也會造成腕關節如腕中關節不穩。背側桡三角(桡腕)韌帶與掌側三角鈎韌帶、三角頭韌帶像弓弦一樣從桡骨背側開始圍繞三角骨分布，止于頭狀骨，共同阻止近排腕骨後旋和掌屈。這些韌帶一旦損傷會發生VISI，即尺掌側腕中關節不穩。此外，舟骨遠端舟頭韌帶和舟大多角韌帶、背側舟三角韌帶及掌側桡頭三角韌帶共同圍繞舟骨分布，以防近排腕骨旋前。這些韌帶一旦損傷，會造成近排腕骨屈曲，即桡掌側腕中關節不穩[8]。以上損傷大多為低能量暴力所緻。除以上類型外，高能量暴力還會造成其他類型損傷如月骨周圍損傷、Mayfield型腕關節損傷等[9]。

不同機制所緻的不同類型損傷需選擇不同的治療方式，單純骨間韌帶損傷多僅需保守治療，而保守治療無效或損傷較重則需手術治療。手術治療方法包括傳統的切開複位内固定、微創螺釘内固定和關節鏡輔助下手術。以下為幾種切開複位内固定所用的手術入路。

圖3 腕關節掌側入路

腕關節掌側入路常用于複雜的腕骨脫位損傷(如月骨周圍損傷)、腕掌側關節囊或韌帶損傷及Mayfield型腕關節損傷，同時還可用于桡骨遠端骨折掌側骨折塊固定(圖3)。

1.經腕管入路

經腕管入路最常用于月骨周圍骨折脫位的複位。切口範圍起自Kaplan線，從大魚際弧形緣延伸至腕橫紋。技術要點：①為避免損傷正中神經掌側皮支及尺側支，切口應位于中指與環指之間，或魚際間隙尺側約5mm處，即大小魚際隆起之間最深處；②為避免損傷尺神經掌側皮支，延長掌側切口時不應越過環指長軸的尺側[10]；③到達腕橫紋最遠端後切口應為Z形，進入前臂時應向尺側偏，避免損傷桡側正中神經掌側皮支和尺側神經血管束，在掌筋膜淺層和前臂淺筋膜處則應取縱行直切口[11]；④辨認出正中神經後，用拉鈎向桡側輕拉開正中神經及屈肌腱，可暴露腕掌側關節囊和旋前方肌；⑤為避免腕關節尺偏等術後并發症，應盡可能地減少韌帶破壞，如長桡月韌帶可通過掌側的月三角韌帶将三角骨固定于桡骨，應盡可能将其保留；⑥關節囊切開應從Poirier間隙開始，再行桡舟頭韌帶或桡月韌帶骨膜下剝離，但應盡量避免同時剝離。

2.改良的Henry入路

改良的Henry入路又稱經桡側腕屈肌腱入路，常用于桡骨遠端骨折固定。适當切開關節囊可暴露桡腕關節、舟骨近端和月骨[1]。技術要點：①切口應避免跨過桡側腕屈肌腱尺側緣，以防損傷正中神經掌側皮支；②避免損傷腕屈肌腱桡側的桡動脈；③切開旋前方肌後，可見桡骨遠端桡腕關節囊掌側。

3.舟骨掌側入路

舟骨掌側入路最早用于舟骨腰部和遠極骨折切開複位内固定，随後用于治療舟骨骨不連。其優勢為避免影響舟骨背側遠端血供，便于糾正背側成角畸形；缺陷為需切開桡舟頭韌帶和長桡月韌帶，易導緻潛在腕關節不穩，因此術後必須盡可能修複。技術要點：①在桡側腕屈肌遠端，自舟骨粗隆作1.5~2cm的直切口，遠端向第1掌骨延長，避免跨過桡側腕屈肌尺側，以免損傷正中神經掌側皮支；②縱行切開桡側腕屈肌腱，并向尺側牽開；③切開關節囊及其下的桡舟頭韌帶和長桡月韌帶，暴露舟骨粗隆[12]。

圖4 腕關節背側入路

腕關節背側入路因術野良好且适應證範圍廣泛而成為腕關節最重要的入路之一(圖4)。

1.傳統的背側入路

傳統的背側入路常需切開背側桡三角韌帶和舟三角韌帶。Berger等[13]提出的背側入路為沿桡三角韌帶和舟三角韌帶纖維切開，形成一基底位于桡側的關節囊瓣，由此進入桡腕關節、腕中關節和腕尺關節。技術要點：①沿第3掌骨長軸作腕背側直切口，避免作斜切口和Z形切口，以免損傷桡神經淺支和尺神經背側皮支[14]；②切開包含皮膚、皮下組織和淺筋膜的全厚皮瓣，保護其内的感覺支；③在Lister結節尺側辨認指長伸肌，切開腕背側第3腱鞘及第3、4腱鞘間隔，進而切開第4、5腱鞘間隔；④向桡側牽開桡側腕伸肌腱和拇長伸肌腱，向尺側牽開指總伸肌腱、示指伸肌腱和小指伸肌腱；⑤第4腱鞘間隙桡側有骨間後神經，常選擇将其切除以減輕疼痛；⑥切開背側腕骨間韌帶時，應避免影響舟骨背側血供；⑦掀開關節囊時，應避免損傷舟月韌帶、月三角韌帶以及背側腕骨間韌帶[15]。

改良的背側入路技術要點：①如果需要暴露桡尺關節而不是桡腕關節，關節囊瓣基底應位于桡骨遠端，切口尖端應位于三角骨背側粗隆；②如果需要暴露腕中關節，關節囊瓣基底應位于遠端；③少數情況下需暴露全部腕關節，此時應沿桡腕韌帶近端緣和背側腕中韌帶遠端緣作切口，并行三角骨背側截骨，保留桡腕韌帶和腕中韌帶總起點，形成骨-韌帶關節囊瓣并翻向桡側，直達舟骨[16]。

2.經腱鞘間隔背側入路

經腱鞘間隔背側入路的優點為不打開肌腱腱鞘，減少伸肌腱激惹、粘連及術後斷裂的發生[17]。技術要點：①經第3、4或第4、5腱鞘間隔作縱行切口，避免切開伸肌腱鞘；②分離支持帶下筋膜組織時，應從桡腕關節水平或支持帶水平開始，向支持帶下方和近端分離；③第4、5腱鞘與背側桡腕韌帶附着緊密，分離時應謹慎；④第2、3腱鞘下方無腱下韌帶組織，直接與骨膜相連[18]。

3.舟骨背側入路

舟骨背側入路适用于舟骨近端骨折[19]。技術要點：①可于舟、月骨間隙或舟桡關節作縱行或橫行直切口，但縱行切口損傷桡神經皮支的可能性較橫行直切口小；②需要切開背側第3腱鞘間隔及背側舟桡韌帶；③閉合切口時需将拇長伸肌腱置于縫合的支持帶背側。

1.背側入路

背側入路技術要點：①切口起自尺骨莖突，可經第5腱鞘或第5、6腱鞘間隔進入，并于背側關節囊作L形切口[2]；②避免損傷背側尺桡韌帶，以免影響關節穩定[20]。

2.背尺側入路

背尺側入路主要缺陷為需切斷背側關節囊神經及部分遠端尺桡關節背側韌帶[21]。技術要點：①尺骨頭背側作2cm的V形切口，尖端朝向桡側；②切開并分離第4、5腱鞘間隔；③沿纖維方向切開背側桡腕韌帶，暴露近排腕骨，切口向近端延伸至三角纖維軟骨；④避免切開尺側腕伸肌腱鞘，以免形成瘢痕；⑤閉合切口時應嚴格分層進行，但關節囊外支持帶下間隙可不必重建。

3.尺側入路

尺側入路主要缺點：①尺神經背側支由尺骨莖突水平發出，并橫向跨過伸肌支持帶，可能被損傷；②切口局限，暴露有限。其适應證有腕關節鏡手術(關節鏡下三角軟骨複合體修複和切除)、關節沖洗、腕關節内側減壓術[22]、尺骨莖突切除術，以及尺神經背側支損傷引起的感覺減退治療。技術要點：①在豌豆骨與尺骨莖突背側隆起之間作橫行或Z形切口；②避免分離尺側腕伸肌，暴露并保護尺神經背側支；③于尺骨莖突遠端切開伸肌支持帶；④如果行風濕性關節炎滑膜切除術，則應取掌側切口[23]。

4.掌尺側入路

圖5 遠端尺桡關節掌尺側入路

掌尺側入路優點為暴露充分，可最大程度地保護感覺神經[24](圖5)。技術要點：①在尺側腕屈肌及豌豆骨尺側作Z形切口，可充分保護尺神經背側支；②在尺骨莖突與尺三角韌帶之間進入，可充分保護支配關節囊的感覺神經；③根據需要可行尺桡腕關節切開或僅行尺桡關節囊切開。

5.掌側入路

掌側入路優點為可充分暴露屈肌腱、桡骨遠端、遠端尺桡關節和腕關節[3]。技術要點：①于尺側腕屈肌腱和豌豆骨桡側沿環指長軸作直切口，經過腕橫韌帶時向桡側偏，至大魚際橫紋遠端；②切開腕管和腕尺管，分離指屈肌腱、尺側神經血管束及尺側腕屈肌腱；③避免損傷正中神經和尺神經掌側支。

圖6 腕關節鏡背側通道

腕關節鏡手術應嚴格把握适應證，并權衡其與開放性手術各自的優缺點，目前主要有桡腕關節鏡手術和腕中關節鏡手術，手術通道可根據需要圍繞腕關節360°選取[25](圖6)。最常用的腕關節鏡手術通路有背側第3、4和第4、5伸肌腱鞘之間及第6伸肌腱鞘兩側，第3、4和第4、5伸肌腱鞘之間通道可用于桡腕關節檢查，第6伸肌腱鞘兩側通道可用于三角軟骨複合體檢查及修複。腕中關節鏡入路主要有腕中關節桡側入路和腕中關節尺側入路，此外還有桡側的腕屈肌腱尺側、正中神經桡側的掌側入路及第1腕掌關節入路等。除以上傳統手術入路外，有些複雜損傷需要多入路聯合應用，例如嚴重月骨周圍損傷需聯合掌側入路和背側入路修複損傷韌帶及進行骨折複位[26]。而腕關節鏡手術也常作為輔助手段用于開放性手術前明确診斷，指導治療方案的進一步制訂。

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