實踐指南：UVB 光療與銀屑病

銀屑病是一種炎症性疾病。局部治療、系統治療、生物制劑及光療均為銀屑病的治療選擇。此綜述主要強調了窄譜 UVB（NB-UVB）及靶向光療的使用、用量、安全性及有效性，由英國 Henry Ford 醫院的 Lim 醫生等人發布于近期的 Am J Clin Dermatol 雜志。

銀屑病概述

銀屑病累積世界上約 2% 人群，可發生于任何年齡，高峰期為 15~20 歲及 55~60 歲。遺傳、環境、地理及感染危險因素均與銀屑病相關。

銀屑病是一種有遺傳背景的免疫系統失調。已鑒定 PSOR Ⅰ–Ⅷ 八個銀屑病相關染色體位點，PSORⅠ（HLA-Cw6）是銀屑病具最敏感性基因，且與早發銀屑病相關。銀屑病也被認為是免疫介導的疾病，因銀屑病斑塊有增高的 T 細胞、朗格漢斯細胞及中性粒細胞。TNF-α、IFN-γ、IL-12 及 IL-23 等細胞因子在銀屑病病斑塊表達亦增加。特别地，IL-23 通過活化 Th-17 細胞可誘導 IL-17A、IL-17F 及 IL-22 的産生。IFN-γ 加重銀屑病，應用免疫抑制劑及生物制劑（如 TNF-α 抑制劑、IL-12/23 及 IL-17 抑制劑）可改善銀屑病，這些亦支持銀屑病的免疫失調理論。

所有考慮光療的患者，開始之前應全面詢問病史及皮膚科查體。初始治療後，患者應定期随訪，至少每 2-3 月評估一次治療反應，并按需調整治療策略。

4. NB-UVB 的劑量及方案制定

光療之前，為所有患者提供護目鏡使用的基本指導，為所有男性患者遮擋外陰部。下述指導是基于 AAD 指南及作者所在中心的建議。NB-UVB 的劑量是基于 Fitzpatrick 分型或 NB-UVB 最小紅斑劑量而定（MED-B）。

初始劑量可位于 150-400 mJ/cm2（根據皮膚類型），或 70% MED-B，以避免紅斑出現。在患者耐受的情況下，劑量每次逐漸增加 10-15% 直至最大劑量，軀體最大劑量為 3 mJ/cm2，面部為 1 mJ/cm2。然而，若患者無法耐受劑量的進一步增加，就隻能使用較低的最大劑量。在此推薦 3 和 1 mJ/cm2 的最大劑量，因為進一步增加劑量并不獲得更佳效果。若治療延誤了 1-2 天，接下來的治療使用相同劑量；延誤 1-2 周，劑量降低 33%；延誤 2-4 周，降低 66%。若延誤超過 4 周，NB-UVB 應使用初始劑量。作者所在中心的使用方案見表 2。

表 2. Henry Ford 醫院皮膚科的 NB-UVB 初始劑量及方案制定指導

NB-UVB 可安全地每日使用，因為 UVB 誘導紅斑的峰值時間為 24 h，故每日治療仍可評估前一次治療的紅斑情況，并按需調整劑量。然而，研究顯示每周 3-5 次治療效果并無顯著統計學差異。為了患者的便利及依從性，大多數治療中心的 NB-UVB 使用頻率為每周 2-3 次。應告知患者，顯著的改善應見于 20-30 次治療期間。治療 30 次未見改善，則應考慮更換治療方案。

NB-UVB 的治療應持續至皮損清除或達到穩定的治療反應。研究顯示終止治療前的維持治療可緻更長的緩解期。然而，這必将有更高的累積 UVB 劑量。一項維持治療的提議方案為：使用最終治療劑量治療 4 周，每周 1 次；然後降低為 75% 最終劑量治療 4 周，每兩周 1 次；再降低為 50% 最終劑量治療 4 周，每兩周 1 次，最終停止治療。在作者所在的 Henry Ford 醫院治療中心，患者一旦皮損清除或達到穩定的治療反應，治療頻率就由每周 2-3 次降低為每周 2 次，共 4 周，随後每周 1 次，共 4 周，最終停止治療（表 3）。

表 3. Henry Ford 醫院皮膚科的 NB-UVB 劑量調整及維持治療方案

5. UVB 光療的耐受性

UVB 光療安全，且無系統性免疫抑制治療的副作用。BB-UVB 及 NB-UVB 的短期副作用包括紅斑、瘙癢、灼熱、皮膚幹燥、刺痛及偶發水疱。雖不常見，但有報道 UVB 可激活單純疱疹病毒感染，這與日光暴露作用相同。BB-UVB 及 NB-UVB 的長期副作用包括光老化及理論上的光線緻癌風險。然而，針對 3867 名光療患者（97% 為 Fitzpatrick Ⅰ-Ⅲ 型皮膚）的 5 年以上随訪研究顯示，NB-UVB 治療與黑素瘤或非黑素瘤性皮膚癌的發生無顯著相關性。然而，接受 PUVA 治療的患者，其基底細胞癌的發生數有輕微增加。

6. 副作用的治療

短期副作用可用冷敷料、外用糖皮質激素及非甾體抗炎藥治療，必要時系統應用糖皮質激素。

靶向光療

靶向 UVB 光療應用單色氯化氙 308 nm 激光，可有效治療局限性皮損。也可使用發射峰值為 308 nm 的多色準分子光源設備，不過尚未廣泛應用。接下來針對準分子激光作讨論。

1. 患者選擇

除了 NB-UVB 光療的患者選擇标準外，靶向光療用于局限性皮損及治療抵抗的區域，如肘部、膝蓋、雙小腿及掌跖部位，對頭皮局限性皮損亦有效。

2. 準分子激光的劑量及實施方案

對于薄皮損，治療方案可基于準分子激光或皮膚類型的 MED。然而更常見的是，治療方案同時會考慮皮膚類型及斑塊厚度（表 4）。

表 4. Henry Ford 醫院皮膚科的 308 nm 準分子激光劑量及治療方案：基于皮膚分型及斑塊厚度的初始劑量

若基于 MED，劑量應根據紅斑程度而增加。準分子激光的治療方案可選擇低劑量（0.5–1 MED）、中等劑量（2、3、4 或 6 MED）或高劑量（ 8 或 16 MED）。已有研究顯示低劑量方案并不導緻與中等劑量或高劑量相當的有效清除。高劑量方案的症狀複發最少，但最可能導緻水疱形成。

準分子激光治療的劑量增加以治療反應為基礎（表 5）。通常劑量增加比例為 5-15%，若無紅斑，計量科增加 15-30%。作者的中心，軀體最大劑量為 3 J/cm2，面部為 1 J/cm2，這些劑量選定依據是：無證據表明更高的劑量會導緻治療反應提高。治療通常應用 2-3 次 / 周，治療間隔 24-48 h。

表 5. Henry Ford 醫院皮膚科的 308 nm 準分子激光劑量增加方案：每次治療的劑量增加

3. 準分子激光的耐受性

考慮到準分子激光主要直接作用受累區域，副作用得以最小化，且僅發生于治療區。副作用包括紅斑、灼熱、色素沉着及水疱。因典型療程僅 30-60 次，且未受累皮膚免于治療，故長期副作用可能極小。

UVB 光療及聯合治療

UVB 光療可與其他治療聯合，以優化銀屑病患者的治療。這一部分讨論聯合治療及 UVB 光療是否需要調整劑量。

1. UVB 光療與局部治療

局部治療通常為銀屑病的一線治療。UVB 光療頻繁地與這些治療聯合，在某些患者則與系統用藥聯合。

（1）UVB 光療與潤膚劑

銀屑病斑塊有多層空氣 - 角質層細胞界面，這可增加反射率并導緻 UV 的分散。引用潤膚劑可改變斑塊的光學特性并增加 UV 穿透、減少 UV 反射。應用礦物油及甘油可增加 UV 的傳輸，而葵花籽油作用相反。因而，若使用有效的潤膚劑，應選擇液基且吸收性能較低的産品。應在 UV 照射前數分鐘使用潤膚劑，以獲得角質層的最大飽和量。在 Henry Ford 醫院，若銀屑病斑塊可見鱗屑，則在 UVB 光療前應用礦物油；同時禁用軟膏及厚層乳膏。

（2）UVB 光療與水楊酸

水楊酸可吸收 UVB，UV 治療前間斷外用水楊酸可減少 UV 傳輸，故不應使用此藥。作者通常要求患者睡前使用水楊酸乳膏。

（3）UVB 光療與外用卡泊三醇

外用卡泊三醇與 UVB 光療聯用的有效性的證據相互沖突。2000 年，針對 11 項随機對照試驗的系統綜述顯示，支持兩種方案聯合的證據不充分。然而，已有數項研究顯示卡泊三醇治療後病情無改善；另一項近期研究顯示卡泊三醇聯合準分子激光可能改善長期的治療有效性，并減少累積激光劑量。

研究顯示應用卡泊三醇軟膏可增加 UVB 的 MED。因而，若患者同時使用卡泊三醇與 UVB 光療，則應在光療前 2 h 或光療後使用卡泊三醇。

（4）UVB 光療與外用糖皮質激素

外用糖皮質激素聯合 UVB 光療不增加額外益處。此外，研究顯示兩者聯合可能導緻更好的複發率。因為，考慮到外用糖皮質激素相關的副作用，銀屑病 UVB 光療時最好避免外用糖皮質激素。

（5）UVB 光療與外用維 A 酸類藥物

外用他紮羅汀聯合 UVB 光療可有效清除銀屑病斑塊。患者需要更少的光療治療時間，故能暴露更少的累積 UVB 劑量。

除了 2-3 次 / 周的光療，外用他紮羅汀可每天 1 次或每周 3 次。然而，外用他紮羅汀每周 3 次可緻角質層變薄，故增加了 UV 誘發紅斑的敏感性。在已接受光療的患者，加用他紮羅汀後 UVB 劑量應至少減 1/3。聯用後副作用為維 A 酸導緻的輕度刺激。

（6）UVB 光療與焦油或蒽林

焦油或蒽林亦可與 UVB 光療聯合。然而這些藥物可降低 UV 的傳輸，并應在光療前完全擦除。目前此聯合方案很少應用，因為使用混亂且有其他易得的治療方案。

2. UVB 光療與系統治療

（1）UVB 光療與甲氨蝶呤

UVB 光療聯合甲氨蝶呤有協同作用。聯用可緻銀屑病清除所需甲氨蝶呤及 UVB 更低的累積劑量。

UVB 光療聯合甲氨蝶呤的可能劑量方案包括：

• 根據上述“NB-UVB 的劑量及方案制定”，在 NB-UVB（每周 3 次）開始前使用 3-4 周甲氨蝶呤（最高劑量 15 mg/ 周）。兩種治療均持續至皮損清除。甲氨蝶呤可逐漸停用，而 NB-UVB 可用于維持治療。

• 根據上述“NB-UVB 的劑量及方案制定”，甲氨蝶呤可同時與 NB-UVB（每周 3 次）聯用。

聯用的弊端之一是甲氨蝶呤停用後可能銀屑病斑塊可能複發或加重，若這樣發生，可增加 UBV 劑量或治療頻率，抑或使甲氨蝶呤減量更慢。由于理論上可能增加光緻癌性，故實際應用時，此聯合方案的使用時間應盡量短。

聯用禁忌：有腎病病史患者應慎用甲氨蝶呤。肝病患者或長期飲酒患者應禁止聯合治療。妊娠期患者或備孕期患者不應聯合治療。

（2）UVB 光療與口服維 A 酸類藥物

UVB 光療與口服維 A 酸類（如阿維 A）聯合被稱為 reUVB，這是慢性中重度銀屑病患者（特别是斑塊質厚的患者）的有效聯合方案。聯合可同時降低兩者的累積劑量及 UVB 治療頻率。

reUVB 應考慮用于慢性中重度銀屑病患者、單藥治療無效患者或光療使用受限患者。尚未接受過 reUVB 治療的患者，在光療前應口服低劑量阿維 A（10-25 mg/kg 或 0.3-0.5 mg/kg/d）2 周。UVB 光療方案應遵循 MED 指引。若使用“NB-UVB 的劑量及方案制定”所述的皮膚分型方案，光療初始劑量則應較少 30%，緣于阿維 A 通過使表皮變薄，允許更多 UV 穿透，故可增加光敏性。皮損清除後，光療可根據上述“NB-UVB 的劑量及方案制定”逐漸減量。根據患者反應，阿維 A 可逐漸減量至停藥。阿維 A 與光療亦可用于掌跖膿疱性銀屑病及膿疱性銀屑病。

聯用禁忌：阿維 A 不應用于育齡期女性及有酗酒史患者。

（3）UVB 光療與環孢素

不推薦兩者長期聯用，因可增加鱗狀細胞癌風險。同時，很少已發表研究涉及兩者的短期聯用。

3. UVB 光療、生物制劑與磷酸二酯酶抑制劑

已有研究顯示，UVB 光療與生物制劑聯合治療銀屑病時有協同作用，且雙方的副作用無變化。短期研究顯示，TNF-α 抑制劑聯合 NB-UVB 可導緻高清除率，而不增加副反應。研究顯示，依那西普（25-50 mg，每周 2 次）聯合 NB-UVB（每周 3 次）可獲得更快的治療反應。通過聯合，獲得銀屑病的改善所需要的光療更少、NB-UVB 的劑量也更低。與兩者的單方面治療相比，阿達木單抗（初始 80 mg，随後 40 mg，每 2 周 1 次）聯合 NB-UVB 同樣可促進銀屑病的好轉。NB-UVB 光療同樣可增加優特克單抗的效果。

理論上認為，UVB 光療與生物制劑長期聯用可能增加癌症生成風險，然而目前無明确證據。

另外，最新提出兩種治療中重度銀屑病的系統性藥物，蘇金單抗（Secukinumab）為抗 IL-17 的單克隆抗體，阿普斯特（apremilast）為磷酸二酯酶 -4 的小分子抑制劑。目前尚缺乏此藥與 UVB 光療聯用的有效性。

結論

銀屑病是一種全球性炎症性皮膚病，其治療選擇多樣，如局部治療、光療及系統治療。UVB 光療是中重度斑塊型銀屑病治療的中流砥柱，最适合于受累體表面積 >10% 而局部治療無效的患者。

NB-UVB 及準分子激光是銀屑病有效的治療選擇；兩者可每周應用 2-3 次，直到皮損清除，随後維持治療至治療停止。NB-UVB 的長周期數據提示其有良好安全性。NB-UVB 常輔助用于局部治療，如保濕劑、卡泊三醇、糖皮質激素、維 A 酸類及焦油制劑。NB-UVB 可用選擇性用于接受傳統系統藥物（如甲氨蝶呤、黴酚酸酯及環孢素）治療的患者， 盡管聯用時間應保持在最小範圍，且需要密切監測患者。阿維 A 可與光療安全聯用，而缺乏有關生物制劑或磷酸二酯酶抑制劑與光療聯用的強力證據。

轉自丁香園《UVB光療與銀屑病》

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