這是我在2021年的第146篇原創文章。
2012年2月，朱某投保太平洋人壽的“金享人生終身壽險（分紅型）附加金享人生提前給付重大疾病保險”，保額20萬。
條款中約定的“良性腦腫瘤”确診條件：必須實施了開顱手術或進行了腦部放化療。
2021年4月，朱某因眩暈、昏厥反複發作半年之餘到醫院就醫，顱腦CT顯示為交界區動脈瘤，随後做了動脈瘤栓塞術，術後診斷為右側大腦中動脈分叉部動脈瘤。
出院後朱某向保險公司申請理賠，保險公司以不屬于條款約定的保險責任為由拒絕理賠。
單純從保險條款來看，“良性腦腫瘤”的确診要求是做了開顱手術，而朱某隻做了動脈瘤栓塞術，确實沒有達到條款中的理賠要求。
但是如果咱們隻看疾病名稱的話，腦部動脈瘤确實就是良性腦腫瘤。
也就是說，條款約定的疾病定義與咱們普通人所理解的不一緻！ 下面我們具體看看法院怎麼判。
一審二審均判，保險公司應該理賠。
首先，咱們要清楚朱某出院診斷的“右側大腦中動脈分叉部動脈瘤”是什麼。
根據《ICD-10疾病和有關健康問題的匡際統計分類》，“任何部位的血管瘤均屬于良性腫瘤”。也就是說，根據現行醫學标準來看，朱某的腦部血管瘤也就是腦良性腫瘤。
其次再來判斷争議點：現行醫學标準與條款約定不一緻！
根據《保險法》第三十條、《最高人民法院關于适用<中華人民共和國保險法>若幹問題的解釋(二)》第十七條規定，對于“良性腦腫瘤”應作出有利于被保險人朱某的解釋，即朱某所患大腦中動脈瘤屬于條款中“良性腦腫瘤”範疇。
再者從治療來看，開顱腦腫瘤切除術及對腦腫瘤放射治療隻是對腦腫瘤的治療方式，與其自身定義并無關聯。
保險公司将“良性腦腫瘤”解釋為“實施開顱腦腫瘤切除術及對腦腫瘤放射治療後的良性腦腫瘤”，實際限制了被保險人的合理就醫行為。
最終一審二審曆時8個月，保險公司全額理賠。
這是一類非常典型的拒賠案例。
很多時候我們就是因為達不到疾病解釋中的治療手段，所以才沒有得到保險金。
但實際上，保險公司在疾病定義中限制我們的治療方式，這于情于理都不被支持。
很多保險公司也漸漸明白了這個道理，所以新增了很多輕症和中症，比如涉案朱某所确診的腦動脈瘤按照現在的條款約定來看可以順利得到輕症的理賠。
對于咱們保險消費者來說，
保險永遠都是服務于疾病治療的！不論是新重疾險還是舊重疾險，符合當下治療和診斷的疾病自然可以獲賠！
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