來源：骨科在線副主編 内蒙古醫科大學第二附屬醫院小兒骨科　韋宜山

本文作者Garg醫學博士是美國科羅拉多州大學兒童醫院矯形外科的一位醫生。

背景：延遲手術治療重度兒童肱骨髁上骨折的安全性仍然備受争議。目前，單單就GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的骨折并發症和治療的并發症尚缺乏大宗病例随訪報告。我們研究目的是：回顧發生重度兒童肱骨髁上骨折之後，在不同時間點進行治療的臨床經驗。

方法：調查對象是從2004至2007年，在單一兒童創傷中心所有進行手術治療的兒童肱骨髁上骨折。總共有1296名兒童進行了手術治療，其中GartlandⅢ型骨折有872例。對所有臨床資料進行回顧，并确定從受傷到手術的這一段時間。患者被分為4組[<6小時(N =325),6〜12小時(N =224),12至24小時(N =295), >24 小時(N=28)]。回顧急診、手術、住院和門診記錄來确定在骨折當時以及手術中和手術後相關并發症的發生率。

結果：在治療不同的時間點的兒童分組間，性别、年齡、緻傷的能量方面，無差異。在發生骨折時，有54名兒童(6%)喪失了桡動脈搏動(腕部動脈搏動消失)，在所有這些患者中，最終隻有5例進行了血管外科手術。105例(12%)發生了各類神經損傷。應用尺側穿針固定與尺神經損傷沒有關聯。從受傷到手術這一段時間的延遲與損傷的加重以及治療的并發症發生率增加之間沒有關聯。與此相反，總的并發症發生率反而因為手術時間的延遲呈現一個穩定下降的趨勢。

讨論：這是重度肱骨髁上骨折最大的單中心随訪研究，描述了肱骨髁上骨折的血管損傷、神經損傷、感染和其他并發症的發生率。大多數兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折用延遲治療的方式被認為是安全地。恰當的臨床判斷對于良好的治療結果是十分重要的。

有關兒童肱骨髁上骨折并發症發生率的報道并不一緻，例如，神經損傷的發生率，不同的病例變動的範圍從2%到的35%。另外，在這些研究中GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折的結果常常被彙集在一起，這将無法正确評估損傷的真正發生率。

現在，許多外科醫生都采取延遲治療肱骨髁上骨折，實施迫切的(urgently,傷後24小時内)複位和穿針固定肱骨髁上骨折，而不是急診手術(emergently,在損傷之後盡快as soon as possible)。目前，好幾項研究均支持延遲手術治療兒童肱骨髁上骨折。

最近，有幾項研究報道了一組GartlandⅡ型和Ⅲ型相結合的骨折，由于軟組織損傷程度在GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折間是完全不同的，這些研究證實，在GartlandⅡ型骨折的患者中并發症發生率較低，在GartlandⅢ型骨折分離組中，非急診複位和穿針固定是安全的，并被認為是更加恰當的 。

這種做法，在我們醫院已經被用來治療大多數GartlandⅢ型骨折，通常，被認為該類手術是迫切需要的，而不是急診需要的。我們這項研究的首要目的是：确定接受迫切手術與急診手術治療後，是否會帶來并發症的增加。第二個目标是：在一個高容量創傷中心内， 經曆4年多的研究，統計重度肱骨髁上骨折損傷所緻并發症的發生率和治療所緻并發症的發生率。

在獲取機構審查委員會的批準後，在2004年至2007年間，在醫院工作記錄中查詢，共有1385例患者接受手術治療，查詢程序代碼為24538和24545(分别代表閉合和開放治療肱骨髁上骨折)。臨床記錄由最專業的作者中的一位進行審查。随訪患者至骨折愈合。

89例被排除，因為診斷不正确或在骨折愈合前失去随訪，留下1296例。任何評論者都沒有參與病人的臨床護理。

各種手段記錄了損傷當時的确切時間，其中，家庭報告，緊急醫療服務報告，以及急診室或矯形病曆均被引用，确認了受傷當時的時間以及直到進行手術的時間。許多患者是從其他醫療機構轉入的，從在我們醫院就診到手術的時間也被計算在内。受傷機制被分類，低—從站立的高度摔落;中—從非機動車(如自行車，摩托車)摔落，或從操場設備墜落;高—機動車傷害。

物理檢查被用來評估血管損傷的風險率。存在或缺乏桡動脈搏動将被記錄，如果可以應用多普勒，則進行多普勒檢查 。關于多普勒信号(例如，單相，雙相，三相)強度的數據沒有被記錄，因此我們隻選擇多普勒信号的“出現”或者“缺如”來表達血管情況。肢體的灌注情況也在最初的檢查中被記錄，如：顔色、溫暖度、毛細血管再充盈時間。在受傷查體時，神經損傷也被記錄。如果由于孩子年齡或性格的原因沒有進行某類檢查，這也被相應的記錄下來。

骨折的分型是根據主治醫師的手術記錄來确定。共有872例GartlandⅢ型骨折患者。這個分類系統已經建立了觀察者自身和觀察者之間的可靠性。對所有的提供者(醫生)，Gartland分型在大多數的病例中都有一個标準化的記錄，并被準确的應用。如果在文件中缺少分類，則通過回顧X光片來确定Gartland類型。

所有的手術是由配合默契的小兒骨科醫生團隊來完成。所有兒童在穿針手術之前都接受預防性應用抗生素治療。

骨折損傷所緻的并發症和治療所緻的并發症發生率均進行了嚴格的界定。這些内容包括：觸診桡動脈搏動消失、臨床檢查手的血液灌注消失、需要血管手術、神經損傷(術前或術後)、内固定松動、植入物斷裂、1年以内再骨折、伴随上肢其他部位的骨折、開放性骨折、感染需要抗生素治療、感染需要手術清創和沖洗和任何其他原因的再次手術。

常規的術前檢查記錄确認後，如果手術後出現任何新的神經損傷将被認定為醫源性，大概推測是與手術操作或與植入物相關。由于需要術後随訪衆多的提供者以及運動幅度測量的不一緻，我們用轉診到門診物理治療作為術後肘關節功能受限的替代指标。

回憶偏倚對從受傷到治療确切時間的數據有潛在的影響，因此，為減少這種影響，我們将病例分成4組(就是<6小時,6〜12小時,12至24小時和>24 小時)分析手術時間作為一個連續變量(表1)。

所有分析使用的是SAS版本9.2。

在我們醫院， 4年多的時間裡，有1296名兒童接受肱骨髁上骨折的手術治療。總共有399例(31%)是GartlandⅡ型骨折， 872例(67%)是GartlandⅢ型骨折，25例(2%)是屈曲型骨折。GartlandⅢ型骨折的872兒童包括在了本項研究之中。受傷之後在不同的時間點治療的患者分布在 表1中列舉出來。

表2顯示了各組的統計學特征和骨折的特征，各組是從受傷到手術延遲的時間。同側尺桡骨遠端骨折的孩子在受傷<6個小時更有可能施行手術。手術尺側穿針在受傷>12小時的兒童使用更頻繁。手術穿針時間的長短在不同組之間是不同的。在受傷時，未觸及桡動脈搏動的有54例(6%)。在閉合複位後20名患者(37%)雖然有血液灌注良好的手，但是仍不能觸及桡動脈 。

在醫院觀察這些缺血征象的患者，1例患者在克氏針固定後的9小時後出現手涼，蒼白需要血管修複手術。被觀察到的其他19例未行血管探查，在出院前或術後第一次查房時可再次觸及到脈搏。26例(48%)在骨折複位固定後就有了腕部脈搏的恢複。4例術後沒有進行血管檢查，也沒有進行血管探查。由于血液灌注不良，總共有5個孩子接受血管探查 ，并進行了血管損傷的修複。進行血管手術的3名病人都在受傷後6小時内進行了手術，另2例在受傷後的6至12小時進行了手術治療。

105例兒童(12%)确定有神經損傷。其中，有75例(71%)術前就确定有神經損傷，有30例(29%)在術後第一次确定有神經損傷。最常見的受損是正中神經。94例有正中神經損傷，其中24例是在術後被确定的。27例有桡神經損傷，其中有12例是在術後被确定的。尺神經損傷是最少見的，确定的隻有16例，其中9例是在術後被确定的。使用尺側穿針沒有增加尺神經損傷的發生率。使用尺側穿針的335例中7例有尺神損傷(5例是在術後被确定的)和沒有尺側穿針的537例中9例有尺神經損傷(4例是在術後被确定的)(P<0.5)。

不幸的是，對于神經損傷結果，隻有68例(65%)患者保持定期随訪，其餘的人在恢複之前就失去了随訪或者不知道他們的身份。術前确定神經損傷組平均恢複的時間為64天，術後确定神經損傷組平均恢複的時間為89天，這沒有顯著差異。考慮到随訪的丢失，我們的數據不能得出令人信服的結論和預後建議。18例(2%)發生感染，其中9例有深部感染或化膿性關節炎，需要手術清創，9例是淺表感染，采取局部傷口換藥和應用抗生素。15例(2%)發生開放性骨折。無一例發生骨髓炎。49例(6%)是前臂或手腕骨折。20例患者進行了切開複位，我們認為：如果閉合複位無法實現或開放性骨折病例就需要進行切開複位。

1例病人發生了骨筋膜室綜合征，盡管在受傷後8.5小時被送進了手術室，但最終還是切開了前臂筋膜室。

從受傷到手術治療平均時間為16.3小時(範圍0.9〜322小時)，在我們醫院，從受傷到手術的平均時間為11.5小時(範圍0.5〜217小時)。随着受傷到手術時間這段長度的增加，骨折損傷所緻并發症和治療所緻并發症的發生率并沒有增加(圖1，圖2)

圖1

▲FIGURE 1. Complication rates based on increasing time from presentation to surgery.

圖2

▲FIGURE 2. Complication rates base on increasing time from presentation to surgery excluding physical therapy referrals.

所有患者被随訪至少到骨折愈合和克氏針的去除。愈合判定是依據X光片顯示：骨折部位骨痂的形成和骨折部位疼痛的消失。71例(8%)因肘關節僵硬被轉到門診物理治療。再骨折的發生率很低，根據現有記錄，在初始骨折1年内隻有8例患者(1%)在同側再次發生肱骨髁上骨折。

在我們醫院，從受傷到手術延遲的時間進行并發症發生率的分析，包括術前已經确診神經損傷、開放性骨折和缺失桡動脈脈搏的病人，6小時内和6-12小時的時間點，延遲手術在總體并發症發生率方面沒有差異。

盡管是最常見的小兒骨科損傷，關于肱骨髁上骨折神經和血管損傷的發生率，仍然缺乏高品質的文獻報道，一些文獻常常是GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折一起報道。 按照作者的個人經驗，不同的損傷模式有着不同的并發症發生率，因此應該被分别報道。我們的這項研究是手術治療重度肱骨髁上骨折的大宗病曆随訪報告。

在我們醫院， 4年多的時間裡，記錄了重度肱骨髁上骨折總的并發症發生率，即：血管損傷率(6%)和神經損傷率(12%)。作為回顧性分析，對于血管損傷，我們不能對脈沖或多普勒信号的質量進行分級，但可以依據觸及脈搏的存在或缺乏作為我們的指标，這種方式可以排除多普勒信号可能形成血管損傷的過高評估。然而，在臨床應用中，有一個明顯的脈搏和快速的毛細血管再充盈與充足的手指灌注是一緻的。

關于肱骨髁上骨折之後肢體無脈的處理，最近的兩篇論文有不同的結論。我們的經驗與Choi等人所描述的相同。臨床上盡管未觸及桡動脈，多普勒的脈沖信号也消失了，但是肢體灌注良好，這樣的患兒在臨床上仍然可以觀察為主。在他們第一次術後随訪時，所有孩子都有了脈搏的恢複。GartlandⅢ型骨折和屈曲型骨折在治療後應考慮進行24小時觀察。在這個組中，有1例惡化的病人，最終實施了血管探查術，可以肯定的是，關于血管功能和症狀的評估數據對這例病人是不适用的。

我們的病例與最近一項5154例骨折病例的分析相呼應，都顯示了11.3%的神經損傷率。正中神經是最常受傷的神經，尺神經和桡神經損傷發生的頻率較低。醫源性神經損傷率(28%)是高于我們預期的，我們懷疑，受到損傷的神經可能與骨折手術中操作有關。尺側穿針的使用與術後尺神經損傷的發生率無相關性，如果需要提高穩定性，這種方式應該被考慮。

最近的文獻主要側重于穿針組和評價延遲手術對此類骨折治療效果是否存在影響。我們的重點是：評估延遲時間對治療效果是否産生影響，這個時間是從受傷到入院到手術的時間，評估這段時間的延遲是否會對骨折損傷所緻并發症和治療所緻并發症的發生率産生影響。在重度肱骨髁上骨折的病人組中，手術時間的延長認為不會産生不良的影響。從受傷開始的各個時間點總體并發症的發生率是相同的。

我們認為，早期手術增加并發症發生率的這一發現，表現出選擇性偏差，這個偏差與經治醫生希望盡快治療骨折有關。患者在受傷6小時内實施切開複位的比率明顯高于受傷>6小時的比率。在我們的數據中還有選擇偏倚的另一個例子，就是外科醫生想以盡快的方式對臨床上嚴重的損傷進行手術治療。圖1至圖3說明這種選擇偏差的影響，這種偏差顯示：随着手術時間的增加，并沒有增大骨折損傷所緻并發症和治療所緻并發症發生率的趨勢，在各組間差異無顯著統計學意義。

▲FIGURE 3. Logistic regression estimates of probabilities as a function of hours to surgery.

分析無脈、神經損傷、開放性骨折的患者，延遲治療對切開複位手術的需要沒有表現出任何差别，對需要再次手術的比率，感染的比率，或物理治療轉診率(也就是肘關節僵硬率)也無顯着差異。然而，由于缺少修正分析，軟組織損傷的臨床縮放比例缺乏，可能促使一些患者比其它患者會更早些施行手術。

決定嚴重肱骨髁上骨折患者手術治療的緊迫性，臨床判斷仍然是最重要的。每個孩子的傷害應進行獨立評估。在我們的實踐中，脈搏喪失或神經損傷的患者可能會以更快的方式采取複位和穿針固定。不太重度的損傷病例，在白天用緊急的方式治療。我們的經驗中沒有增加并發症的風險。872例患者中隻有28例在受傷>24小時後進行治療。我們将繼續實踐，并且建議：對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，至少應該在受傷24小時内實施手術治療。

總之，對于小兒骨科醫生而言，這項大宗病例随訪報告的結果可以作為一個參考。今後，重度肱骨髁上骨折的研究将集中在如何對患者血管和神經損傷進行更好地監測、治療結果的預期評估以及如何更好地恢複肘功能等内容。

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