踝關節解剖▲▲▲

（一）内側結構

内側副韌帶（三角韌帶）分深淺兩層

• 淺層—跟胫韌帶
• 深層—距胫前韌帶，距胫後韌帶，舟胫韌帶

（二）外側結構

外側副韌帶

• 距腓前韌帶
• 距腓後韌帶
• 跟腓韌帶
• 跟距外側韌帶

（三）其他結構

• 跟距間韌帶（跗骨窦韌帶）
• 跟骰韌帶
• 分歧韌帶
• 下胫腓聯合韌帶
• 踝穴—由内外踝和距骨體組成，正常時内外等寬≤4mm

足踝肌腱與重要的支持帶

• 内側支持帶
• 腓骨肌腱上下支持帶
• 小腿橫韌帶和十字韌帶

足的跗骨與小骨

• 内側：第二距骨，副舟骨
• 外側：距後三角骨，第二跟骨，副腓骨

踝關節的韌帶損傷▲▲▲

1.分類

按受傷機制：旋後傷，旋前傷，外旋傷；内翻傷，外翻傷

按解剖特點：單純傷，聯合傷

按損傷的病理特點：部分斷裂，完全斷裂

按病程：新鮮斷裂，陳舊斷裂

2.踝外側副韌帶損傷

A.單純韌帶損傷

• 踝外側副韌帶的牽扯及部分斷裂特點：沒有明顯關節不穩
• 踝外側副韌帶完全斷裂特點：有明顯關節不穩
• 常有一時性脫位或半脫位多合并關節囊的撕裂

B.聯合損傷

• 合并内側三角韌帶損傷
• 合并跟距前韌帶損傷
• 合并副舟骨損傷
• 合并距後三角骨損傷
• 合并距骨關節面的骨軟骨切線骨折

C.陳舊損傷

• 踝關節前外側不穩
• 踝關節外側副韌帶鈣化
• 韌帶殘端或新生瘢痕組織嵌入關節（軟組織撞擊綜合症）
• 韌帶殘端瘢痕攣縮引起腓骨肌腱狹窄性腱鞘炎

症狀

• 受傷史—内翻傷，旋後傷
• 疼痛、腫脹
• 皮下淤血
• 跛行
• 活動受限

體征

• 腫脹，壓痛（注意壓痛最明顯的部位！）
• 被動内翻後旋後時疼痛明顯加重
• 注意檢查踝關節有無不穩（抽屜試驗、内翻應力試驗、距骨側方移動試驗）
• 抗阻檢查（内外旋，内外翻）

抽屜試驗

術中抽屜試驗

内翻應力試驗

輔助檢查

• X線 踝關節正側位（必要時應加照踝穴位）
• B超
• MRI

應力位片

鑒别診斷

• 腓骨長短肌腱脫位
• 胫後肌腱脫位
• 内外踝骨折
• 跗骨窦韌帶損傷
• 軟組織撞擊綜合征
• 關節軟骨和骨軟骨損傷

治療

A.現場急救處理：加壓包紮棉墊或海綿墊壓迫止血；冰敷；關節穿刺抽積血；固定（粘膏支持帶，石膏支具）

B.踝外側副韌帶損傷合并其他傷的治療

• 合并副舟骨和距後三角骨損傷的以後者為主
• 合并骨軟骨切線骨折：青少年可石膏靴固定4周，成年則手術治療，切除切線骨折塊。

C.踝外側副韌帶斷裂合并暫時性脫位或半脫位的治療（有争議）

• 與部分撕裂治療相同
• 前後石膏夾闆固定4周
• 先前後石膏夾闆固定，若有後遺症或踝關節不穩定，再手術
• 急診手術：修複斷裂韌帶和關節囊

D.踝關節不穩或再發性脫位的治療

• 非手術治療：訓練時護踝或支持帶保護；加強踝關節周圍肌肉力量的訓練
• 手術治療：韌帶止點重建（解剖修複）或縫合修補關節囊；腓骨骨膜連同關節囊上提、拉緊、肌腱移植（韌帶重建）

3.踝的旋前損傷

損傷病理：内側三角韌帶斷裂

損傷機理：基本作用力是足的旋前力

診斷：仔細檢查，防止漏診

治療

• 三角韌帶單純傷：較少

• 三角韌帶斷裂有脫位時：無論是否合并骨折，都需石膏固定3-5周
• 閉合複位困難者：往往為胫後肌腱或韌帶殘端嵌入關節隙—手術治療
• 關節不穩：手術治療（韌帶上提緊縮或止點重建術）

4.踝的外旋損傷（下胫腓骨間韌帶損傷）

損傷機制：踝的外旋扭轉引起胫腓骨之間韌帶撕裂（滑雪損傷）

損傷病理：胫腓骨之間韌帶撕裂

診斷：體檢—疼痛腫脹壓痛的部位在踝的前上方；X線—踝内旋20°正位

治療

• 早期複位非常重要！！！
• u形石膏固定踝關節0°位
• 固定時間：8周
• 複位不滿意時應手術治療！

踝的骨折▲▲▲

第五跖骨疲勞骨折

跟腱斷裂▲▲▲

病因：直接外力、開放傷、閉合傷、間接外傷

病理：26/38例傷前有跟腱腱圍炎病史

病理改變：主要為跟腱的壞死、纖維變、纖維截斷及腱周圍組織血管增生、血管内膜增厚。

術中所見：斷端呈馬尾狀，間隙有血腫，但出血少，腱圍同時破裂，跖肌腱常完好。

損傷機制：在踝背伸60-70度位突然用力蹬地或踏跳

診斷

• 有外傷史
• 症狀：棒擊感、疼痛、提踵無力
• 體征：跟腱外型消失、休息位改變、背伸範圍加大、跖屈抗阻無力、捏小腿三頭肌試驗（ ）、跟腱處可觸到凹陷伴壓痛

治療

• 非手術治療（嚴格掌握适應症）：長腿石膏固定6周（跖屈位2周，中立位4周）
• 手術治療：單純縫合；縫合 翻瓣加固

跟腱斷裂的手術治療

跟腱的其他損傷

• 跟腱陳舊斷裂
• 跟腱部分斷裂
• 跟腱再斷裂
• 跟腱腱圍炎
• 跟腱腱病

跟腱陳舊斷裂

跟腱腱病

運動員踝關節的骨關節病▲▲▲

名稱：運動員之踝、足球踝、踝關節撞擊性骨疣、踝關節前撞擊綜合征

原因：

• 踝關節活動過多或過勞
• 與運動特點有明顯關系
• 訓練年限與發病的關系
• 踝關節反複扭傷和不穩

受傷機理：

• 踝關節活動過多或過勞
• 踢球時踝關節囊反複牽扯損傷
• X線顯示的骨疣骨唇均在關節内與關節囊和韌帶無關
• 我們的觀點：踝關節超常範圍的、不合适的運動，使胫骨或距骨本身或關節軟骨因異常撞擊、擠壓磨損
• 反複多次扭傷
• 一次嚴重扭傷

骨疣、骨唇成因：

• 軟骨緣的長期磨損
• 間斷的擠壓和撞擊刺激

病理改變：

• 滑膜的改變
• 關節内骨疣、骨唇以及骨的改變
• 關節軟骨的改變
• 肌腱的改變

手術治療：切開；關節鏡

腓骨肌腱外傷性脫位▲▲▲

受傷機制：

• 肌腱作用于支持帶使之斷裂
• 踝關節内翻位時突然被動背伸，腓骨肌突然反射性收縮
• 足處于輕度外翻位時，腓骨肌突然急劇收縮

損傷病理：

• 急性傷：腓骨肌上支持帶斷裂，使腓骨長短肌脫位，滑向腓骨前方。
• 陳舊傷：如果急性傷治療不及時，久之變成習慣性脫位。

• 支持帶部分斷裂
• 支持帶完全斷裂
• 支持帶斷裂及撕脫骨折

症狀及體征：

• 急性傷後在外踝下後部支持帶撕裂處有腫脹、銳性壓痛
• 抗阻力外翻檢查疼痛加重，或可見肌腱脫位

診斷：

• 照片發現外踝後有撕脫骨折片可确診
• 踝關節抗阻外翻檢查很重要
• 由于腓骨肌腱損傷脫位後很容易複位，所以易誤診為踝外側副韌帶損傷

治療：

• 保守：石膏固定輕度跖屈位5-6周
• 手術：縫合支持帶；骨片轉移；支持帶重建

運動員的副舟骨損傷▲▲▲

解剖：圓形，與舟狀骨體無接觸面，像髌骨一樣長于胫後肌腱上，其底面為關節面，一般不産生症狀。

長形，舟狀骨的頸較長，副舟骨與之接觸，為圓形或三角形，此型很易受傷引起症狀。副舟骨與舟狀骨之間的連接組織為玻璃軟骨，纖維軟骨。

受傷原因及損傷機制：外傷所緻，少數與勞損有關，多伴有平足。

病理改變：

• 損傷副舟骨的骨質改變
• 副舟骨與舟狀骨連接組織的改變
• 胫後肌腱腱鞘改變

症狀及診斷：

早期多因急性扭傷引起，常被外側副韌帶損傷的症狀所掩蓋，恢複運動後，因内側疼痛而被發現。主要症狀表現為蹬地、跑跳時疼痛加重。

臨床體征：副舟骨部突出，局部壓痛，足内收抗阻痛。

距後三角骨、第二距骨損傷▲▲▲

解剖：外結節、内結節

受傷機制：足劇烈跖屈損傷

病理：末端病表現

症狀及診斷：跖屈痛、屈拇長肌腱炎

治療：封閉、制動、手術

鑒别：跟距後關節骨關節病；第二距骨損傷

距後三角骨損傷

距骨後突延長

第二距骨損傷

踝關節撞擊綜合征▲▲▲

1950 WOLIN首先描述踝關節内半月闆樣損傷。1991 ANDREWS确認上述損傷是因距腓前韌帶撕裂後斷端嵌入踝關節前外側溝中形成，并報告切除這種損傷可緩解踝關節腫痛。

1991 FERKEL通過組織病理學分析證明其為增厚的滑膜組織。從此開始将踝關節無骨折脫位的長期腫痛稱為踝關節軟組織撞擊綜合征。

• 前外側撞擊綜合征
• 前内側撞擊綜合征

統稱為踝關節軟組織撞擊綜合征

• 踝前撞擊綜合征

以上三者統稱為踝關節前方撞擊綜合征

體征：前内或前外間隙壓痛；部分病人關節腫痛、背伸受限、不能下蹲。

診斷：踝關節扭傷史、X線無明顯異常、踝前疼痛腫脹、經休息及非手術治療不明顯者應考慮為本病。

治療：踝關節封閉—控制炎症；踝關節鏡手術效果較好。

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