在“2016中國護理管理大會”上，解放軍總醫院急診科孟慶義教授的講課獲得了學員們的交口稱贊。他指出：“行成于思。”作為一名護理工作者，在日常臨床護理實踐中，應積極思考，而這種思考離不開紮實的理論基礎，對專科專病的了解。編輯整理孟教授的一些觀點，供護理同道學習借鑒。

人類的優越性，在于其思考能力，亦因此，能獨立及正确地思考是人類不可或缺的。故在護理工作中，更應該跳出常規思維去思考，下面将為大家介紹急危重症護理新思維與新理念。

“預則立”的護理意識

急危重症特點之一是病情變化急驟，故預見性護理很重要。如飲酒後猝死的原因至少有13 種：誤吸、急性胰腺炎、心髒急症、腦出血、雙硫侖樣反應、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃後低滲、低血糖症、甲醇中毒、韋尼克腦病、急性脫髓鞘病變和酒後外傷等。作為一名臨床護士，隻有了解這些猝死機制，才能更好地進行針對性的、預見性的護理；知道了“為什麼”，也就是說摸清了其病理生理，如何進行酒精中毒的護理自然就明确了。

風險預判意識

預判護理工作的風險十分重要，主要包括護理操作的風險和護患關系的風險，其中護理操作的風險容易被忽略。如翻身，至少有7 種機制可造成病人“翻身即亡”：頸椎損傷，迷走神經反射（胸腹心包腔液體的移動，誘發胸腹膜反射），痰液移動造成窒息，顱内壓力變化促發腦疝，心髒腫瘤等心血管内物質的移動導緻心髒流出道梗阻，下肢栓子移動導緻肺栓塞，血氣胸時縱隔擺動等，即翻身可有七種“死法”，護理病人時應注意。

“知其所以然”的護理思維

作為一名優秀的護理人員，不但要知道“如何做”，還必須要知道“為什麼這樣做”。知其然，還應知其所以然。“于不疑處有疑，方為進矣”。故應轉變護理的思維方式，以病理生理為導向，并注意思維的邏輯性。

下面以急性心肌梗死為例：

1、急性心肌梗死時惡心嘔吐的護理

（1）思維：

對臨床診斷中的任何現象，都應從“過去、現在和未來”三個部分來思考，這也是思維邏輯性的充分體現。對于急性心肌梗死的惡心嘔吐，也應該從三個方面去考慮。

①過去态：為什麼？為什麼會出現這個問題？病理生理如何？

②現在态：怎麼辦？目前怎麼辦？如何進行監護與護理？

③未來态：何結果？有什麼後果？怎樣預防？

（2）按着上述思路，來解析護理思維過程：

首先，嘔吐是迷走神經反射的結果；（過去态）為什麼？急性下後壁心肌梗死時，由于反射性迷走神經興奮，可使病人出現惡心、嘔吐。（現在态）怎麼辦？由于嘔吐的機制是迷走神經興奮，胃腸蠕動功能增強，造成嘔吐，此時應針對性用抗迷走神經興奮類藥物，如阿托品或山莨菪堿等。（未來态）何結果？由于反射性迷走神經興奮，病人在出現惡心、嘔吐的同時，将會出現心動過緩、血壓降低等臨床征象，此時應加強對病人心電監護的觀察，并做好搶救過緩性心律失常的準備。其次，嘔吐是交感神經耗竭的結果，嘔吐是嗎啡等藥物不良反應的結果，嘔吐是冠狀動脈再通的标志，嘔吐是應激性潰瘍出血的結果，嘔吐是顱壓增高的結果，嘔吐還是膈肌刺激的結果；病人嘔吐可能存在的一些後果還包括：

①水電解質及酸堿平衡紊亂；

②消化液的丢失，消化功能受損；

③贲門撕裂；

④屏氣的影響，腹壓增高，胸腔内壓增高；

⑤對聲帶及咽部的影響；

⑥胃黏膜充血。

總之，急性心肌梗死出現惡心和嘔吐，應至少從上述六、七個方面，進行三個層次的分析，即“過去、現在和未來”，這樣才能夠完整地、合理地認識這個臨床護理問題，也是辯證唯物主義的時空觀指導臨床護理實踐的例證。

2、急性心肌梗死最早的治療措施

答案是立即置病人于平卧位。當發現病人疑似急性心肌梗死時，讓病人平卧，是最早期的、重要的治療措施，可能很多護士并沒有注意到這一點。人由坐位或立位，變為卧位，此時會出現交感神經的興奮性下降，血壓降低，心率變慢，為保障腦部的供血，平卧位與立位相比，心血管系統做功明顯減少，可使心肌耗氧量下降。故對于疑似急性心肌梗死病人，讓病人平卧，通過病人的血壓和心率的降低，使病人的心肌耗氧量下降，這是心肌梗死早期最好的治療方法，小動作，大道理，也是護理“知其所以然”的例證。

3、急性心肌梗死吸氧問題

在臨床工作中，當發現病人疑似急性心肌梗死時，讓病人平卧，是最早期的、重要的治療措施，但這隻是站在醫生和護士的角度，對急性心肌梗死治療的單方面的看法。從哲學上講，看問題的角度不同，對象不同，認識也會出現差異。對于急性心肌梗死的病人來說，醫生給予病人治療的開始節點，則是從吸氧開始的。病人絕不會認為，醫生讓他躺倒，是一項治療措施。在病人的眼中，醫護人員遞給他的吸氧管，才是一根救命稻草。

此時，病人感覺醫生在開始治療了，吸氧後，病人的焦慮狀态和交感神經的興奮性，可能會明顯緩解和下降。故在病人的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治療的開始。有時在處理一些醫療糾紛中，病人也總是把吸氧作為治療的開始節點。給氧真的如此重要嗎？

實際上多數病人并不缺氧，但給氧後，病人的呼吸困難、焦慮甚至疼痛均能迅速緩解，這主要是安慰作用的結果。這提示在臨床工作中，掌握病人的心理也很重要；一根氧氣管可能無效，但可能會明顯提高病人的滿意度，這也說明“知其所以然”的重要。

本文摘編自《中國護理管理》2016年第8期特别策劃欄目，原文标題《仰望星空勤于思考——論急危重症護理思維方式轉變”》，作者：中國人民解放軍總醫院急診科孟慶義。版權所有，盜轉必究。

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