病曆書寫的基本規則和要求包括?病曆書寫的基本原則：病曆書寫應當客觀、真實、準确、及時、完整其中及時是許多醫務人員在填寫時容易忽略的問題，不及時填寫病曆内容，容易造成患者信息遺漏或錯誤，影響病案質量，嚴重甚至會引起法律糾紛，本文整理了病曆書寫的一些時限要求，以供參考，現在小編就來說說關于病曆書寫的基本規則和要求包括?下面内容希望能幫助到你，我們來一起看看吧!

病曆書寫的基本規則和要求包括

病曆書寫的基本原則：病曆書寫應當客觀、真實、準确、及時、完整。其中及時是許多醫務人員在填寫時容易忽略的問題，不及時填寫病曆内容，容易造成患者信息遺漏或錯誤，影響病案質量，嚴重甚至會引起法律糾紛，本文整理了病曆書寫的一些時限要求，以供參考。

1.入院記錄、再次入院記錄或多次入院記錄：應當于患者入院後24小時内完成。

2. 24小時内入出院記錄：應當于患者出院後24小時内完成。

3.24小時内入院死亡記錄：應當于患者死亡後24小時内完成。

4.首次病程記錄：在患者入院8小時内完成。患者入院超過8小時的患者，無論是否24小時内入出院或死亡，必須書寫首次病程記錄。

5.日常病程記錄：病危患者根據病情變化随時書寫病程記錄，每天至少1次。對于病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對于病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術後連續3天、出院前一天或當天，應有病程記錄。

6.上級醫師查房記錄：應當在患者入院後48小時内完成。上級醫師日常查房記錄，病危患者應當每天一次、病重患者2~3天一次、一般患者每周1~2次。

7.接班記錄：應當由接班醫師于接班後24小時内完成。

8.轉入記錄：由轉入科室醫生于患者轉入後24小時内完成。

9.階段小結：住院患者滿1個月時書寫。

10. 搶救記錄：應當在搶救結束後6小時内據實不記。

11. 有創操作記錄：應當在操作完成後即刻書寫。

12. 常規會診記錄：應當由會診醫師在會診申請發出後24小時内完成。

13. 急會診：應當在會診申請發出後10分鐘内到場，會診結束後即刻完成會診記錄。

14. 術前小結：一般應在術前24小時内完成。

15. 術前讨論記錄：應在術前72小時内完成。

16. 手術記錄：應當在術後24小時内完成。

17. 術後首次病程記錄：在患者術後及時完成。

18. 麻醉記錄：在麻醉結束時完成。

19. 手術清點記錄：應當在手術結束後及時完成。

20. 麻醉術後訪視記錄：住院患者離開PACU之後的48小時内完成。

21. 出院記錄：應當在患者出院後24小時内完成。

22. 死亡記錄：患者死亡後24小時内完成。

23. 死亡病例讨論記錄：在患者死亡1周内完成。

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