茯苓白術附子甘草湯?嶽仁宋教授桂苓五 味甘草湯 治療轉氣病案體會，我來為大家科普一下關于茯苓白術附子甘草湯?下面希望有你要的答案，我們一起來看看吧!

茯苓白術附子甘草湯

嶽仁宋教授桂苓五 味甘草湯 治療轉氣病案體會

趙 雯 雯 楊 欣 怡 嶽 仁 宋

奔豚 病 出 自《金 匮要 略》 ⋯ “從 少 腹 起 ，上 沖咽 喉 ，發作 欲死 ，複 還止 ” 。 豚 者 ，小 豬也 。 以 奔 豚 為 證 候 名是 以小豬 的奔 跑狀 态來 形 容患者 自覺有氣 由下 向上 奔走 ，如豚 之奔 ，發作 憋 悶欲死 、痛 苦異 常 、 時發 時止 的證候 。 《金 匮要 略》 治療奔 豚 病 主要 是在 三 方 ( 苓桂 術 甘湯 、奔 豚 湯 、桂 枝 加 桂 湯 ) 的 基 礎 上 加 減 化 裁 ，從 肝 郁氣 火上 逆 、 陽虛 水 寒 上淩 兩方 面辨 治 。 嶽 仁 宋 教授 ，長 期從 事 内分泌 代 謝 工 作 ，群 求 古 方 ，在 總 結 臨 床病 機證 治特 點 基礎 上辨 證選 用桂 苓五 味甘 草湯 治療 奔豚 病亦 獲得 良好 療效 ，現究其 病機 證治 簡單 剖析 ，與 同道 分享 以抛 磚 引 玉 。

1 驗 案 舉 隅

張某 ，女 ，71 歲 。 初診 于 201 5 年 08 月 23 日。 患者 平素 膽小 易驚 、情緒 急躁 ，自覺 乏力 、短氣 、周 身 自腳起 轉筋 、下 身轉氣 嚴 重 ，有 氣包 亂 竄 感 ，自訴 有 氣從 腳趾 上 沖至咽 喉 ，疼 痛 難 忍 ，右脅 部 疼 痛 ，矢 氣 後 自覺 好轉 。 面 紅 如 妝 ，手 腳 冰 涼 ，雙 足 紅 ，時 心煩 ，上 半 身 潮熱 ，自覺 發熱 但摸 之冰 涼 ，口吐涎 沫伴 黏膩感 ，口鹹 ，舌尖辣 ，大 便 幹 結 ，小便 頻 數 量少 ，夜 尿 2 ～3 次／晚 。 舌紅滿 布裂 痕 ，無 苔 ，脈沉 細 。 患者一 年 以來長期 規 律于門 診 随診 b 嶽 仁 宋 教 授 多 以桂哼 五 味甘 草 湯 為 主 方( 桂 枝30 g，茯 苓 30 g，蜜 甘 草 20 g，大棗 30 g，五味 子20 g，熟大 黃 5 g) 加減用 藥 ，服用數 劑後 患者 諸 症較 前多有 緩解 。 面紅減 輕 ，足 背感 覺包塊 減少 ，氣從 足上 轉好 轉 ，潮 熱 、煩 躁 、焦 慮 好 轉 ，胃 口較 前 稍 有 增 加 ，大 便較 前 好解 ，舌 嫩紅 ，少 津少 苔有 裂 紋 ，尺脈較 前 有力 。

按 ：結合 臨床 表 現 分 析 病 機 如 下。 患 者 為 老年 女性 ，“ 女子 七 七 腎 氣衰 ，太 沖 脈 衰 少 ，地 道 不通 ，故 天癸竭 ” 。 該 患者 乃 腎 氣不 能 固 守 下 焦 ，沖 氣 夾虛 陽上 逆 ，故 自覺有 氣從 少腹起 上 沖胸 咽 ；虛 陽外 浮 ，故 見 面紅如妝 、 自 覺 發 熱 但摸 之 冰 涼 ；小便 氣化 不 利 故 可 見 小便 頻數 而量 少 ；虛 熱擾 心神 故 見心 煩 ；火 不暖 土、 氣血 不足 ，脾 病 不 能主 四肢肌 肉，故 見 手 腳 冰 涼 ；母 病 及 子 、 腎病及 肝 ，久 至肝 氣郁 結 ，故 見煩躁 、右 脅部 疼 痛 ；津液 輸布不暢 、 水飲 内結故 見 口幹 ，脈 沉 ；舌 為 心之 苗 ，成 為 腎之味 ，結合 舌脈 故 可辨證 為 陽虛飲 停 ，沖 氣上 逆 。 選 用 桂苓 五味 甘 草 湯加 減 化 裁 。 方 中 桂 枝 平 沖 降逆 ，茯 苓 引水飲 之邪 從 小便 而 去 ，甘 草 合 桂 枝 辛甘 化 陽 ，補 益 脾胃 ，五味 子重 用 收斂 浮 陽 歸 腎 。

2 讨 論

桂 苓 五味 甘 草 湯 出 自 《金 匮 要 略 · 痰 飲 咳 嗽 病 脈證 并 治第 十二 》 ，其 中三十 六 條 “ 青 龍 湯 下 已 ，多 唾 ，口燥 ，寸 脈沉 ，尺 脈微 ，手 足 厥 逆 ，氣 從 小 腹 上 沖 胸 咽 ，手足 痹 ，其 面 翕 熱如 醉狀 ，因複下 流 陰股 ，小便 難 ，時 複 冒者 ；與茯 苓 桂 枝 五 味 甘 草 湯 ( 茯 苓 四兩 ，桂 枝 四兩 ( 去皮 ) ，甘 草 三兩 ( 炙 ) ，五 味子 半 升 ) ，治 其 氣 沖” 。 而 嶽仁 宋教 授卻 通 過辨 證 臨床 應用 于氣 上 沖之 奔豚 病且 療效 良好 ，要 理解 其 中 玄機 ，首 先 要 區分 何 為 奔 豚病 ，何為 痰 飲 。

奔 豚病 。 中醫主要 通 過收 集病 人 四診 資料 從 而辨證 施治 ，病 名 多 以症狀 表現 綜合 概 括 ，比如 心悸 、 胃痛 、咳 嗽等 。 通 過 對本 病 例 的觀 察 ，從 症 狀 上 講 該 患 者 以氣 往上 沖感 為 主要 表 現 ，故 認 為 上 述 病 案 理 應 屬 于 奔豚 病範 疇 。 一 部分 醫 家 認 為 奔 豚 病 屬 陽虛 、 陽氣 不足 。 比如奔 豚 湯 主證是 在 脾氣 虛基 礎 上 ，土 虛 木乘 ，肝脾 不調 ，肝郁 化 火 ，沖 氣 上 逆 而 緻 ；苓 桂 棗 甘 湯 是 汗 後損 傷心 脾 陽氣 ，水 飲 内 動 ，引 動 沖氣 上 逆 而 欲 作 奔 豚 ；桂 枝加 桂 湯是 汗後 心 陽不 足 ，加 之 外寒 侵襲 ，陰寒之 氣乘 虛上 逆 而發 奔豚 。 而桂 苓五 味 甘草 湯則 是 由 于 腎 陽不 足 ，沖氣 夾 虛 陽上逆 所緻 ，從 此 角度講 也 可屬 于奔 豚病 範疇 。

但 筆 者認 為 奔 豚 病 主要 還是 在于 氣機 的不 調暢 ，其對 應 于 西 醫圍絕 經 期綜 合 征 、 神 經 官 能 症 、 自主神 經功 能紊 亂 等 系列表 現 ，此期 婦 女 因經 、 孕 、 産 、乳 數傷 于血 ，肝 為藏 血 之髒 ，“ 體 陰而 用 陽” ，血 傷則 肝 失 所養 。 加之 驚恐 惱 怒 七 情 緻 病 ，肝 氣 郁 結 化 熱 、 氣 逆 沖上 ，故 以氣 郁 、氣逆 為 主要 病機 ，臨床上 多 有 情 緒易 怒 、郁 結 、 頭暈 、 自覺有 氣往 上 沖等 症 狀體 征 。 奔豚 病 的病位涉 及 心肝 腎 ，不論 選 用 哪種 方劑 治療 ，其 病 變髒腑 都不 能離 開心 肝 腎 ，治 病 因素 不 離 氣 。

奔 豚 湯 乃 肝 氣 郁結化 熱 引 動 沖氣 上逆 ，苓 桂棗 甘 湯乃 汗後 傷 陽 、水 飲 内動 ，欲 引 動 沖氣 上逆 ，桂 枝加桂 湯 乃 腎 中寒 氣 挾 沖氣上逆 ，而桂 苓 五味 甘 草 湯乃 腎 中虛 陽浮 越 引 起 沖 逆 。 故桂苓 五 味 甘 草 湯 理 應 适 用 于 奔 豚 病 範 疇 。 徐 成 賀曾提 出 “ 腎氣 奔 豚 ” ，認為 驚 恐 傷 腎而 引 發 典 型 奔豚 表現 ，以苓 桂棗 甘 湯 、桂 枝 加 桂 湯為 主 方 ，本 案患 者 年 老腎氣 虛 衰 ，每 易 因情 緒 影 響 引 動 腎氣 緻 沖氣 夾 虛 陽上逆而 引 發奔 豚 。 其 次奔 豚 三方 中桂 枝 的用 量 都 較 大 ，其主要 意圖就在 降氣 降逆 ，誠如 《神農 本草經》 所雲 ：“ 桂枝 味辛溫 。 主治 上 氣 咳 逆 ，結氣 ，喉 痹 ，吐 吸 ，利 關節 ，補 中益氣 ” 。 奔豚 湯 中李 根 白皮 代 替 桂 枝 降 逆 氣 ，又可 清肝 熱 。 “氣 ”可 始 于胸 以下 各 處 ，該 病 例 患者 自覺周 身 自腳起 轉 筋 、 氣 包 亂 竄 ，下 身 轉 氣 嚴 重 ，有 氣 從腳趾 上 沖至 咽 喉 ，結 合 發 病 年 齡及 其 他 臨床 表 現 綜 合判斷 屬 于 腎氣 不 能 固守 下焦 ，沖氣 夾 虛 陽上逆 病機 ，而桂苓 五 味甘 草湯 中桂 枝 四兩 降逆 平 沖 ，正好 契合 奔 豚湯之 病 機特 點 。

另 外 陽虛 、 陽氣 不 足則 精 血津 液 運 行受 阻 ，停 滞而 為 痰 為 飲 ，故筆者 認 為 奔 豚病 一 部分 病機中其 實包 含 了 痰 飲 的病機 特 點 。 苓桂 棗甘 湯 之茯苓 六兩 、 桂枝 加桂 湯之 生姜 三 兩 、桂 苓 五 味甘草 湯 之茯苓 四兩健 脾 蠲飲 、溫化 水 濕 ，桂 枝 又 可 溫 助 陽氣 逐 飲 ，後 世醫案 中亦 有許 多 用 治 氣 始于腿 、踝 等 沖氣 上 沖 。

痰飲 。 痰 飲 廣義 是 指水飲 停 蓄 于身體 某 處 而引 起的疾 病 。 水飲 的産 生在 于 “飲 入 于 胃 ，遊 溢 精 氣 ，上 輸于脾 ，脾 氣散 精 ，上 歸 于肺 ，通 調 水 道 ，下 屬 膀 胱 ，水 精四布 ，五 經 并 行 ” 。 飲 好 流 動 ，為病 廣 泛 複 雜 ；飲 又 屬陰 、 飲邪 有形 ，常 擾 亂 氣 機 。 劉 渡 舟 老 先 生 認 為 ：水 氣上犯 于 頭面 之清 竅 ，則 眩 暈 、 耳聾 、 目 障 、 鼻 塞 、 口失 滋味 ；水氣 上 沖從臍 下起 者 其症 為氣 從 臍下 上 沖咽 喉 ，來勢 突然 ，其行 甚 速 ，凡氣 之 所 過 ，或 脹 ，或 窒息 ，少 頃 則氣下 行 ，其 症 随 之 而 減 ，亦 謂 之 “ 奔 豚 ” 。

而 氣 上 沖與水 氣 上 沖有 區 别 ，水 氣 上 沖 的原 因 在 于 下 焦 飲 動 。心者君主之官 ，為 陽 中之太 陽 ，坐鎮于 上 ，使 下 焦水氣安伏 不 動 。 脾 胃 中土 ，運 化 水 濕 ，像 堤 壩 居 中 ，可保 護心 陽不被 下 焦水 寒之 氣 所犯 。 心 腎不 交 ，水 火不 濟 ，心陽不 能 下濟 溫 暖 腎水 導緻 腎水 上 逆 ，挾 沖 氣 翻 越 中 焦脾樞 ，心脾 陽虛 鎮守 不 利 ，導 緻 中下 焦 水 飲 一 并 上 逆 。下焦 素 有飲 邪 ，又遇 心 陽受 傷 ，水 飲 上 逆 ，此 乃 水 氣 上沖之 病 機 ，而水 為 陰邪 ，水 性 驅 下 ，又 非 肝 氣 不 能 使 其往上 沖逆 。 若 飲 邪 不 上 逆 ，而 變 見 為 水 犯 溢 肌 膚 、水停 胃 腸 ，則 隸 屬 于水 腫 、 溢 飲 、痰 飲 等 範 疇 。 故 認 為痰飲 與 奔 豚 氣 又 有 關 聯 交 叉 。 再 辨 脾 腎 陽虛 孰 輕 孰重 。 若 以脾 陽虛 為 主 ，則 選 用 苓 桂 術 甘 湯 、 苓 桂 棗 甘湯 ，白術 健脾 燥 濕 ，炙甘 草 、大棗 培 土制 水 ；若 以 腎陽虛為 主 ，則 選 用桂 苓 五味甘 草 湯 ，方 中五 味子 重 用斂 氣 歸原 ；其病位 一在脾一 在腎 。 桂苓 五味 甘草湯 所治 奔豚病的病機乃是 在水氣 上沖 的前 提下又 出現 了腎不斂藏 。

俗語有 雲 “ 人活一 口 氣 ” ，《黃帝 内經》亦 言“ 陽氣者 ，若 天與 日 ，失其所 則 折 壽 而不 彰 ，故 天運 當 以 日光明” 。 氣 在人 體 生 命 中擔 任 着 重 要 角 色 ，病 理 多 呈 現少 氣 與氣郁 改 變 。 《黃 帝 内經 》 亦 言 “ 飲 人 于 胃，遊 溢精 氣 ，上輸 于脾 ，脾 氣 散 精 ，上 歸 于肺 ，通 調 水 道 ，下 屬膀 胱 ，水 精 四布 ，五 經并 行 ” ，人 乃 天氣 以生 養 ，飲 食 五谷 人 味 ，不外 乎 水液 代謝 變化 ，西 醫病 理生 理也 證實 人的主要 組成 成分 來 源于水 。 所 以 ，疾病 侵 擾人體 ，不 外乎 水病 與氣 病 。 關鍵 氣 病還是 水 病 ? 若 是 以氣 上逆 為主 可 以加減 奔 豚湯 、旋複 代赭 湯 等 ，若 是水 飲夾 沖氣 上逆 ，則選 用苓 桂 劑 、真 武 湯一類 。 故痰飲 與 奔豚 氣既 有區别 ，又 有關 聯交 叉 。

另外 我 們必 須認 識 到該患 者疾 病本 質是 腎氣 衰退為 本 ，沖氣上 逆 為 标 ，“ 急則 治 标 ，緩 則 治 本 ” ，患 者 雖有不 足之 症 ，補益 藥物 亦應 該适 當使 用 ，但不 應是 首選方 藥 ，補不 是 當 前 的施 治 方 法 ，首 即 應 “ 調 、 降 ” ，後 才“ 補 、益 ” ，該 患 者 病 情 複 雜 ，不 僅 存 在 腎 陽不 足 、 肝 氣郁 結 ，同時還 有肝 腎精 血 不 足 。 觀 察整 個 病 理 過 程發現 ，嶽仁 宋 教授還 采 用 了導 龍 人 海 湯 引 火 歸 元 法 組成的驗方 ，如 ：參 芪 六 味 地 黃 丸 、 四逆 散 疏 肝 解 郁 、 一 貫煎 、甘麥 大棗 湯 、黃 連 阿膠 湯 、 封 髓 丹 、 二 至 丸 、 升 陷 湯等 ，宗 仲景 “ 觀其 脈證 ，知犯何 逆 ，随證 治之 ” 。

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