【以案說醫】

亡羊補牢為時已晚

屢教不信痛失時機

都說吸煙和喝酒是疾病的“兩大元兇”，很多人都知道吸煙、喝酒對身體不好，但還是改不掉這些壞習慣，因為大多數人總會抱着僥幸心理，覺得那些病痛離自己還很遙遠。

來自陝西關中的王大爺，今年70歲了。他從20歲就開始有吸煙的習慣，吸得猛的時候，每天可以吸30支，偶爾也喝點小酒。原本王大爺也和廣大煙民一樣，覺得疾病不會發生在自己身上。直到14年前，在一次查體時發現自己有高血壓， 血壓最高可達180/100mmHg，王大爺平時會服用降壓藥，但由于沒有放在心上，所以沒有監測血壓的習慣。

就在8年前的一次活動後，王大爺突然感到胸悶氣短，伴有心悸，但仍未引起他的注意。2014年春節，氣溫驟降，王大爺受涼後氣短加重，難以平穩，才來到交大第一附屬醫院，做了心電圖後，判定為為心房纖顫；心髒超聲顯示雙房、左室增大，EF值 38%；左室前間壁、下壁搏輻減低，心肌缺血；冠狀動脈造影發現右冠脈和左回旋支血管動脈硬化，但不需要處理；左前降支有嚴重狹窄，最重的狹窄達90%以上，醫生給王大爺放了2枚支架。

回家後王大爺按照醫囑，堅持服用“阿司匹林、氯吡格雷、倍他樂克、培哚普利和阿托伐他丁”等藥，病情基本穩定了。

2015年春季的某一天，王大爺突然開始言語不清了，到醫院診斷為“腦梗死”，在當地醫院住院治療20餘天。因王大爺四肢活動尚正常，僅遺留言語不靈，家屬未重視，也不堅持服用抗凝藥。

2021年3月，王大爺突感心悸、氣短加重，又住進了交大第一附屬醫院。心髒超聲發現，雙房仍大（左房44mm），但左心室已恢複正常，EF也上升到50%。做了冠脈造影，原支架暢通，餘血管除血流緩慢外，不需要處理。主要問題是心房纖顫。王大爺既往發生過腦梗塞，卒中風險（CHADS2-VASc）評分為6分，屬于高危人群，發作房顫引起腦梗死的幾率很大。需要抗凝治療，但抗凝出血風險評分（HAS-BLED）5分，長期抗凝有出血的風險。

于是醫生建議給王大爺做一個左心耳封堵手術，就不用長期吃抗凝藥了，但王大爺和家人堅決不同意，簽字要求抗凝治療。就這樣，醫生給王某加用利伐沙班15~20毫克抗凝治療。

回家後的2~3個月，王大爺尚能遵醫囑按時服用抗凝藥。可時間一長，王大爺就不願吃抗凝藥了，自認為阿司匹林就可以代替抗凝治療了。

但就在今年元旦剛過的一天上午，家人發現王大爺突然言語不清，聽不懂旁人講話，右側肢體活動不靈了，并伴有大小便失禁。緊急呼叫120，後被送到交大第一附屬醫院，急診頭顱磁共振檢查：左側颞頂葉、左側島葉新鮮腦梗死。診斷：腦梗死（左側大腦半球 心源性栓塞型）。

急診行全腦血管造影和左側大腦動脈血栓抽吸術，術中發現左側大腦中動脈M2段栓塞，颞幹閉塞。用微導管抽吸出暗紅色血塊後，大腦中動脈再通。

圖1 左側大腦中動脈取栓前後

此時，王某的意識已清楚，右側肢體力量也改善了。術後暫時用阿司匹林抗血小闆，床邊頸部血管超聲檢查：雙側頸總動脈内中膜增厚，頸動脈輕度粥樣硬化斑塊形成。

心髒超聲：雙房、左室增大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF值57%，進一步驗證了王某為心房纖顫引起的腦梗死。術後第3天的早晨，王大爺右側肢體恢複自發活動，右上肢已能舉過頭，右下肢擡離床面。上午頭顱CT示：左側颞頂葉梗死竈，較前密度降低，多發腔梗；未見出血。

醫生告訴家屬，王某病情好轉，準備啟動抗凝治療。出院後可以進一步檢查，左心耳是否有血栓，可以做封堵治療。

正當全家人以為王大爺已經轉危為安、皆大歡喜了，然而事實往往總會朝着相反的方向發展。

第3日下午，王大爺情況急轉直下，左側肢體又突然不能動了，醫生判斷右側大腦半球發生了栓塞，緊急再次腦血管造影，發現右側大腦中動脈M2段栓塞，又用微導管抽吸出暗紅色血栓，血管完全打通。

圖2 右側大腦中動脈取栓前後

但這次術後，王大爺并沒有上次那麼幸運，一直處于昏睡和淺昏迷之間，左側肢體不能自發活動。晚上複查頭顱CT：左側颞頂葉梗死竈，基本同前。

第4日再次複查頭顱CT，左側頂葉梗塞竈，竈區範圍未見變化，但密度已減輕。神經内科讨論認為：

讨論如下

1.有高血壓和冠心病史，慢性房顫8年，未規範抗凝，腦梗死診明确，為心源性栓塞發引起；

2.房顫栓塞，血栓90%以上或幾乎100%來源在左心耳。3天内兩次發生心源性栓塞，說明左心耳仍有血栓；D-二聚體高（5.99mg/L）,說明處于高凝狀态，抗凝治療應該是主要預防手段；

3.抗凝有出血風險，此病人不僅出血評分高，而且腦梗死面積大，一旦出血，病情可能急劇進展，嚴重可緻腦疝等危及生命。

鑒于王大爺反複腦梗，醫生最終與家屬溝通商議，道出事情的嚴重性和緊迫性，家屬願意配合抗凝治療，并理解出血風險。最後醫生選用低分子肝素抗凝治療。

術後第5日，醫生為王大爺複查TCD顯示：左側大腦中動脈血流速度及頻譜形态未見異常，右側大腦中動脈血流速度明顯減慢。頭顱磁共振DWI：雙側颞葉、側腦室旁大面積梗死竈。右側大腦中動脈M2遠端大面積梗死。再次取栓出血風險高，獲益未知，腦梗死面積可能進一步擴大，隻能選擇繼續内科治療。

結 語

王大爺的案例其實并不是特例，同樣有很多患者面對病情時諱疾忌醫，醫生給出治療方案不積極配合，導緻病情持續惡化，錯過最佳治療時機。

生命隻有一次，面對身體給予我們的負面反饋時，我們更應該積極回應，平時保持健康的生活習慣，遇到病情及時就醫，謹遵醫囑，才是對自己負責，對家人負責正确态度！

【銜 接】房顫栓塞評分&抗凝出血評分系統

01 CHA2DS2-VASC評分系統

房顫栓塞評分系統進一步将房顫血栓栓塞的危險因素細化為主要危險因素和非主要危險因素兩類。現在臨床上最常用的為CHA2DS2-VASC評分系統，見附表。

根據這一評分系統，如果評分≥2分，建議抗凝治療，評分為1分，根據獲益與風險衡量，可采用口服抗凝藥、阿司匹林，或不用抗栓藥物，優選抗凝治療。若評分為0分，不用抗栓藥。年齡＜65歲的孤立性房顫患者，女性不作為危險因素。CHA2DS2-VASC評分被歐美相關指南廣泛推薦。

02 HAS-BLED評分系統

目前臨床上有多種評估方法判斷抗凝出血風險，其中HAS-BLED評分系統被認為是最簡便可靠的方案，附表。

HAS-BLED評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分者出血風險增高。

每天學習心腦血管知識，守護全家人健康。

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