慎思明辨，必邃必專

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主訴

患者22歲，男性。間斷腹痛、黑便7月餘。

現病史

2017年9月無明顯誘因突然出現反複腹痛，臍周陣發性絞痛，伴解黑便1次，伴惡心嘔吐，初始嘔吐物為胃内容物，後逐漸轉為深褐色液體，嘔吐後腹痛緩解，至當地醫院住院（檢查資料不詳），診斷考慮“腸梗阻，腹腔積液”。

經對症支持治療後，患者腹痛緩解，肛門正常排便排氣好轉出院。

2018-01-24患者再發出現腹痛，性質同前，就診于我省三甲醫院，完善相關檢查：腹部立位平片示腹部腸管積氣積液，腸梗阻？進一步完善胃腸鏡及小腸鏡，診斷考慮“空回腸多發潰瘍并狹窄：CD？CMUSE？不完全性腸梗；結腸憩室”。

經禁食、抗感染及腸内營養等治療後，腹痛緩解出院。

出院後患者服用激素（潑尼松片40mg/日起始）、腸内營養等治療。

2018-03-22患者激素減量至25mg/日，突然出現解黑便，每日1次，量不詳，無嘔血，黑便7天後出現頭暈乏力，遂再次至我省三甲醫院住院，血常規示：血紅蛋白47g/L，大便OB陽性，凝血常規：D-二聚體 1.93ug/l 。

複查胃鏡未見出血病竈，診斷“下消化道出血 CD？CMUSE？失血性貧血（重度）”，予止血輸血、補液等對症支持治療，患者大便轉黃，病情好轉出院。

3天前開始患者無誘因再次出現解黑便，量不多，1次/日，于外院門診就診，予服用雲南白藥止血，繼續激素（潑尼松片10mg/日），護胃等治療，患者大便轉黃，為進一步治療就診我院門診。

發病後，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上述，小便正常。

既往史、個人史等無特殊。

入院情況

入院體查：體溫 36.6℃，脈搏 73次/分， 呼吸 20次/分,，血壓 91/71mmHg。

神清、合作, 中度貧血貌。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未扪及。心肺（-）。

腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，觸之柔軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，餘無特殊。

檢驗檢查

外院：

CRP：30.32mg/ L ↑。

肝功能：TP 48.2g/l↓,ALB 30.8g/l↓,餘未見異常.

凝血常規：D-二聚體 1.41ug/l ↑.

鈣衛蛋白篩查試驗：127.03ug/g ↑.

EB病毒檢測：EB病毒殼抗原Ig G抗體陽性，核抗原Ig G抗體弱陽性。

尿常規、腎功能、電解質、大便培養、ESR、病毒全套、胃功能三項、人巨細胞病毒DNA、血澱粉酶、艱難梭菌檢測、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒抗體、HIV未見異常。

心電圖、胸片未見明顯異常。

胃鏡：慢性淺表性胃炎伴胃體糜爛。

腹部立位平片（2018-1-24）：腹部腸管積氣積液，意義待定，腸梗阻？建議短期内複查。

全腹部CT平掃增強三維成像（2018-1-24）：空腸管壁多發節段性增厚，考慮炎性病變（克羅恩病？）所緻可能，并不完全性小腸梗阻，少量腹水，建議進一步檢查。

外院經口小腸：

檢查結論：空回腸多發潰瘍并狹窄，空腸黏膜充血水腫

外院經肛小腸：

檢查結論：

回盲瓣黏膜隆起查因：炎症？

結腸憩室

外院病理學檢查：

病理診斷：（空腸下段回盲瓣）送檢腸粘膜，間質多量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，未見明确肉芽腫。抗酸染色（-）

動态變化：

第一次入我院檢查：

血常規：白細胞計數 8.2*10^9/L，紅細胞計數3.05*10^12/L，血紅蛋白70g/l，血小闆計數426*10^9/L，平均紅細胞體積73.3fl，平均血紅蛋白含量22.9PG，平均紅細胞濃度312.0g/l。

大便常規 OB、尿常規 沉渣分析：正常。

肝功能 肝病酶學 心肌酶：總蛋白55.1g/L，白蛋白38.2g/L，球蛋白 16.9g/L，谷草轉氨酶12.1U/L，堿性磷酸酶28.0U/L。腎功能：尿酸 484.2μmol/L。

凝血常規：纖維蛋白原 1.97g/L。

風濕免疫全套：CRP正常

食物不耐受14項檢測：西紅柿 100-200U/ML，大豆＞400 U/ML，大米200-400U/ML ，牛奶＞400U/ML，小麥50-100U/ML，蛋清/蛋黃 400U/ML，玉米400U/ML。

電解質常規、輸血前四項、T-SPOT、ESR、狼瘡全套 抗中性粒細胞胞漿抗體 血管炎三項、ANA譜測定、大便艱難梭菌篩查、EB病毒 巨細胞病毒DNA定量檢測、維生素測定全套：均未見明顯異常。

心電圖、胸部正位片：基本正常。

我院胃鏡：

鏡檢診斷：慢性非萎縮性（淺表性）胃窦炎

我院小腸磁共振平掃增強：

小腸未見明顯異常

病例特點

1、患者有反複腹痛、解黑便症狀。體查貧血貌，腹部體查無特殊。

2、既往于外院行小腸鏡、腸鏡及胃鏡提示空回腸多發潰瘍并狹窄、慢性胃炎，有多次貧血史及輸血史。

3、消化道出血診斷明确、小腸潰瘍出血可能性大。

4、患者無明顯風濕免疫指标異常，無其它系統自身免疫病症狀表現，結締組織疾病累及腸道證據不足。

5、患者炎症指标不高，外院小腸鏡及病理學檢查及本次複查小腸MRE未見明顯特征性克羅恩病依據。

6、CMUSE綜合征可能性大，但需進一步腸鏡及病檢排除克羅恩病。

初步處理

患者現無活動性出血，外院小腸鏡提示病變為多節段，暫不考慮手術，完善硫唑嘌呤基因檢測後提示可考慮使用常規劑量，暫予以激素（潑尼松片 10mg Qd）、硫唑嘌呤（50mg Qd）及甲硝唑抗感染等治療控制病情，擇期再入院複查。

複查

7個月後患者再次入院，複查血紅蛋白99g/l，大便常規 OB正常。經口小腸鏡提示多處節段性環形腸腔狹窄，多發瘢痕形成，無活動性潰瘍；

經肛小腸鏡提示散在針尖樣白苔潰瘍，1處瘢痕形成；

病理學檢查（回腸末端、空腸下段）送檢少量粘膜慢性活炎，隐窩結構基本正常，部分萎縮，可見部分隐窩嗜酸性變，淋巴組織增生活躍，未見潰瘍，未見肉芽腫。

患者反複腹痛黑便，炎症指标無明顯異常，空腸下段見粘膜充血水腫，多處節段性環形腸腔狹窄伴疤痕形成，無活動性潰瘍。回腸末端多發小潰瘍。

診斷思路

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