近日，内蒙古烏蘭察布市察哈爾右翼前旗政府網站公布了旭峰炭素科技有限公司“8·5” 物體打擊一般生産安全瞞報事故調查報告。

事故報告顯示，2021年8月5日14時15分左右，烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司906車間3#石墨化爐發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。事發後，公司主要領導集體開會後都同意不把該事故報告政府相關部門，并死者家屬進行了私自處理。2021年8月9日與死者家屬達成了“和解協議書”和“生活困難補償協議”，合計支付給死者家屬金額:180萬元 46萬元=226萬元。

2021年11月3日，當地應急管理局接到電話舉報和網信辦輿情反映烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司生産安全事故隐瞞的線索，經當地多部門組成的事故調查組調查認定，該事故是一起生産安全瞞報事故。

事故調查報告全文

察右前旗人民政府：

2021年8月5日14時15分左右，烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司906車間3#石墨化爐發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

2021年11月3日察右前旗應急管理局接到電話舉報，反映烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司存在生産安全事故隐瞞的問題，該局第一時間進行初核。當日下午接旗網信辦輿情反映，有網民在搜狐新聞網發布題為“烏蘭察布市察右前旗安全死亡事件豈能再三隐瞞”的相關信息，我局立即将此舉報内容分别向市應急管理局和旗人民政府上報。察右前旗旗委、政府高度重視，立即安排有關部門工作人員開展相關工作。同時依據《中華人民共和國安全生産法》、《生産安全事故報告和調查處理條例》等國家有關法律法規規定，察右前旗人民政府及時成立了由旗委常委、政府常務副旗長任組長，旗安委會副主任任常務副組長，旗紀委副書記、監委副主任、旗政府辦副主任、旗應急管理局局長任副組長，旗政府辦、應急管理局、天皮山冶金化工園區管委會、總工會、工信局、公安局、人社局有關人員參加的烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司“8·5”事故調查組（以下簡稱事故調查組），于當晚進駐該企業并聘兩名相關行業專家依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，展開事故調查。

因事故原始現場未保留，隻能勘查類似的現場；查閱該公司“安全管理制度彙編”“崗位安全生産責任制（彙編）”“906、907、908車間安全操作規程”“安全風險分級管控和事故隐患排查治理雙重預防體系建設實施計劃”“風險評估報告”；查看死者劉文飛的三級安全教育培訓、體檢表等相關檔案材料；由察右前旗人民醫院出具的“劉文飛居民死亡醫學證明（推斷）書”；詢問有關人員；該公司财務部門出具了相關人員2020年度收入；基本查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，核實了該企業對該起事故瞞報的過程，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範和整改措施。現将有關情況報告如下：

一、事故單位簡介

烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司（以下簡稱旭峰炭素），企業法人：姜佰濤；組織機構代碼：91150926MA0NJ2891J；成立于2017年9月13日，由河南省西保冶材集團、鞍山炭素有限公司和南通揚子碳素股份有限公司共同投資興建，占地387畝，注冊資本4.5億元。

公司主要産品是超高功率石墨電極（UHP）和新型炭材料産品。公司擁有國内一流水平的炭素材料生産設備：中國一重3500t立搗卧擠油壓機，34室帶蓋環式爐2台，高壓浸漬2套，二燒隧道窯3套，内串石墨爐2組，艾奇遜石墨化爐3組，電極、接頭加工線各2條，同時擁有等靜壓、模壓機等專業設備以及為炭素生産服務的檢測分析中心。

産能：年産Φ600以上超高功率石墨電極8萬噸，新型炭材料、新能源材料年産3萬噸。

全廠員工550多人，其中專職安全管理人員6人。

二、事故發生經過及救援過程和善後處理

（一）事故發生經過

2021年8月5日14時15分左右，烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司906車間3#石墨化爐四名員工（王建軍，劉成鎖，董明亮，劉文飛）進行出爐作業，此時3#石墨化爐内産品已吊出，是約22m×4.8m×2.5m的空腔，清理爐側面已經高溫轉化為碳化矽的硬化層，該層厚度約10cm，高約2.5m,劉文飛在爐腔底部用撬棍撬該層時導緻該層裡面頂部約30cm厚的廢料層塌陷，其中約250kg的一塊廢料砸到了劉文飛身上，并把其砸倒，其它塌陷的流料把其掩埋。

（二）救援過程

2021年8月5日14時15分左右，劉文飛在3#爐内清理牆壁廢料層時，因違規操作爐牆上方廢料塊掉落砸中劉文飛頭部，其同時被砸倒和掩埋。作業現場班長王建軍第一時間和現場作業人員劉成鎖，董明亮對被埋壓的劉文飛施救，同時王建軍撥打車間負責人謝志華電話并告知車間3#爐内發生生産事故，車間負責人謝志華接到報告後第一時間啟動車間級應急救援預案，并組織車間各班組長進行現場救援工作，随後謝志華撥打120，安全部長馬永健報告了公司分管安全副總經理穆永平，在現場救援過程中因爐底至上端近3米，人工無法将傷者擡到爐外，後用天車挂大簸箕（鋼質1.5M*2M）約在14時25分将傷者劉文飛從爐内轉移到安全位置。約在15時，120急救車來到事故發生地點進行現場救援工作，經120急救醫護人員現場診斷确診為顱腦重度損傷，搶救無效死亡。

（三）善後處理

因烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司主要領導集體開會後都同意不把該事故報告政府相關部門，事故發生後該公司與死者家屬進行了私自處理。2021年8月9日與死者家屬達成了“和解協議書”和“生活困難補償協議”，合計支付給死者家屬金額:180萬元 46萬元=226萬元。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成一人死亡，直接經濟損失762.9452萬元（其中包括支付給死者家屬226萬元）。

死亡人員劉文飛：男，1968年7月10日出生，漢族，初中文化，2020年7月16日來烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司工作，工種：出爐工。家庭住址：山西省偏關縣樓溝鄉石角上村007，身份證号：142234****07103452。

劉文飛在2020年7月16日至22日接受過廠裡三級安全教育，考試合格。

四、事故原因分析和性質認定

因未保留事故原始現場，調查當天（2021年11月4日）2021年9月30日前該公司的工業電視視頻監控資料已無法調取，隻能通過勘查類似現場，查閱相關材料，詢問有關人員等分析推斷得出如下事故原因：

（一）直接原因

劉文飛違反公司“906、907、908車間安全操作規程”第一章第5條“作業人員應從梯子進入爐内，不準從爐頭及其它設施攀援上下，以避免發生意外傷害，清爐時應從上至下梯次清理，嚴禁出現懸空現象”的規定，違章在爐底撬料，導緻大塊廢料塌陷砸到劉文飛身上，顱腦重度損傷導緻其死亡。

（二）間接原因

1.企業安全生産主體責任落實不到位。沒有層層壓實安全責任，公司、分廠、車間等履職不力。

2.企業安全生産管理薄弱。現場作業程序管理混亂，監督管理不到位，作業中不嚴格執行安全操作規程，“三違”現象明顯。

3.安全複訓教育不足。劉文飛2020年7月16日入職，隻進行了入廠三級安全教育，未看到其2021年度複訓情況。

4.與劉文飛一起作業的906班長沒有盡到監護職責，對劉文飛的違章行為未有效制止。

（三）事故性質認定

鑒于上述過程和事故原因分析，根據安全生産有關法律、法規的規定，以及多方材料的取證，2021年8月9日企業與死者家屬達成“和解協議書”和“生活困難補償協議”後進行了私自處理，事故發生後未及時向政府相關單位上報，事故調查組認定，該事故是一起生産安全瞞報事故；同時是企業安全生産主體責任落實不到位，企業安全生産管理不規範導緻的一起物體打擊一般生産安全責任事故。

五、對事故責任的認定和處罰

根據《中華人民共和國安全生産法》《生産安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規的規定，調查組依據事故調查、勘查、核實的情況、事故原因分析和瞞報事故的認定，建議給予下列單位及人員責任的認定和相應的處罰：

（一）烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司，于2021年8月5日發生了一起一般生産安全事故，并瞞報了該起事故，違反了《中華人民共和國安全生産法》第八十三條，依據《中華人民共和國安全生産法》第一百一十四條第一款第一項、第二款,《生産安全事故報告和調查處理條例》的規定，建議給予該公司480萬元罰款。

（二）姜佰濤，公司法人，對本單位的安全生産管理方面履職不到位，并在發生安全事故時，沒有依法及時上報，而是隐瞞不報，作為單位第一責任人負有安全生産瞞報責任，其行為分别違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十一條、第八十三條、《生産安全事故報告和調查處理條例》第九條的規定，依據《中華人民共和國安全生産法》第九十五條第一項的規定，處上一年年收入百分之四十的罰款；依據《中華人民共和國安全生産法》第一百一十條的規定，處上一年年收入百分之六十至百分之百的罰款，建議合并給予其處罰2020年度收入100%的罰款，計25×100%=25萬元。

（三）周曉紅，公司總經理， 對本單位的安全生産管理方面履職不到位，并在發生安全事故時，沒有依法及時上報，而是隐瞞不報，負有安全生産瞞報責任，其行為分别違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十一條、第八十三條、《生産安全事故報告和調查處理條例》第九條的規定，依據《中華人民共和國安全生産法》第九十五條第一項的規定，處上一年年收入百分之四十的罰款；依據《中華人民共和國安全生産法》第一百一十條的規定，處上一年年收入百分之六十至百分之百的罰款，建議合并給予其處罰2020年度收入100%的罰款，計20×100%=20萬元。

（四）穆永平，公司副總經理，分管安全工作，對本單位的安全生産管理方面履職不到位，負有安全管理不到位責任，其行為分别違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十五條第二項、第六項，依據《中華人民共和國安全生産法》第九十六條的規定，處2020年度收入50%的罰款，計15×50%=7.5萬元。

（五）馬永健，公司安全部長（已離任），對本單位的安全生産管理方面履職不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十五條第二項、第六項的規定，負有安全管理不到位責任，依據《中華人民共和國安全生産法》第九十六條的規定，處2020年度收入50%的罰款。因無法準确核定其2020年度收入，按照《生産安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生産監督管理總局13号令，經兩次修訂）第四條第二項的規定，建議給予其内蒙古自治區2020年度城鎮居民平均工資2倍收入的50%的罰款，計城鎮居民平均工資 41352×2×50%=41352元。

（六）謝志華，906車間主任；對“906、907、908車間安全操作規程”落實不到位，日常隐患排查不到位，沒有嚴格履行公司管理制度，負有安全管理履職不到位責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生産法》第四十四條的規定，依據《安全生産違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第十五号、[2015]第七十七号修改）第四十五條規定，建議給予其2000元處罰。

（七）王建軍，公司906班長；排查生産安全事故隐患不到位，監護不到位，未有效制止和糾正作業人員操作規程行為等，負有安全管理履職不到位責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生産法》第四十四條的規定，依據《安全生産違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第十五号、[2015]第七十七号修改）第四十五條規定，建議給予其1100元處罰。

（八）劉文飛（死者），生前是出料工；違章作業，導緻事故發生，在這起事故中負直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

相關問責建議：依據《中華人民共和國安全生産法》《生産安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，察右前旗應急管理局依法對事故責任單位及責任人的行政處罰執行到位。

六、對監管部門的責任認定和處理意見

察右前旗應急管理局作為主管安全生産工作的主要責任部門，在該起生産安全瞞報事故中暴露出日常安全監管不到位的問題，建議向市應急管理局和旗人民政府做出深刻檢查。

七、事故防範和整改措施

1.該公司無視國家法律法規，公司最高管理層集體原則性差，需全員進行國家關于安全生産的法律法規、規範标準的學習貫徹，真正入腦入心，進行學習效果考核，落實到位。

2.企業要層層壓實安全生産管理責任，确保安全生産的有序、有效。

3.安全操作規程和安全責任制要布置在對應崗位醒目位置，并組織認真學習、落實。

4.修訂石墨化爐出爐時碳化矽清理安全操作規程，确保爐壁頂部物料不發生坍塌現象。

5.對公司已制定的安全生産責任制、管理制度、操作規程進行全面核查，發現問題和遺漏及時進行修改完善。

6.健全安全生産責任體系，增強各級管理人員責任心，做到權責分明、責任到人，堅持“誰主管、誰負責”的原則，做到全員每個崗位都有明确的安全生産職責并與相應的職務、崗位匹配。将《企業安全生産責任體系五落實五到位規定》真正落到實處。

7.從業人員熟悉本企業規章制度和安全技術操作規程，掌握本崗位安全操作技能。

8.加強從業人員安全教育培訓，未經安全生産經營培訓合格的從業人員，不得上崗作業；安全教育培訓從企業實際出發，強調培訓的針對性、實效性，避免走形式、走過場。

9.加強現場安全監督管理，加大安全生産考核獎懲力度，違規違章者一律處罰，用制度和規範約束人員作業行為，提高人員安全意識，杜絕違章操作現象發生。

10.企業深刻汲取事故教訓，嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見，切實落實事故原因調查報告中提出的事故防範和整改措施，舉一反三，确保安全生産。

烏蘭察布市旭峰炭素科技有限公司“8·5”事故調查組

2021年11月24日

來源：内蒙古烏蘭察布市察哈爾右翼前旗政府網站

中國應急管理報 新媒體中心 編輯：孟德軒

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