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健康告知 核保 理賠

健康告知是保險公司對投保客戶進行風險選擇的重要手段，健康告知的設計的科學、準确、合理則關系到保險公司是否能夠有效管控經營風險，同時也和保險消費者的權益是否得到有效保護有關。

買過健康險的朋友們對健康告知應該都不陌生，這一份健康告知問卷涉及的内容較多，主要包括病史與症狀（現病史、既往病史、家族史、殘疾史）、職業、投保經曆、生活習慣及業餘愛好。

健康告知的意義

最大誠信原則是保險的四大原則之一，也是保險合同訂立必須遵守的先決條件。

即保險合同的當事人真誠地向對方充分而準确地告知有關保險的所有重要事實，不允許存在任何虛假、欺騙、隐瞞行為。

另外保險法第十六條也有明确的規定：“ 投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同；投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費 ”。

從這一法條可以看出理賠的依據之一是如實告知，保險公司會一句投保人或被保險人未如實告知的主觀動機和客觀因素作出是否承擔賠償保險金的理賠決定。

如何正确健康告知

有問則答

我國保險健康告知采用的是有限告知的方式，即投保人隻需要對保險公司詢問的問題進行如實告知，對于詢問以外的問題則不需要告知。

例如：健康告知詢問 “ 被保險人目前或過去是否患有如下疾病或存在如下症狀之一：...高血壓Ⅱ級及以上（指收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）”。

針對這一條告知，如果被保險人的血壓低于健康詢問中定義的數值（即收縮壓<160mmHg 和舒張壓<100mmHg），例如既往SBP155/DBP95診斷為Ⅰ級高血壓，因為收縮壓或舒張壓都沒有達到詢問值，即使診斷為高血壓，也可以不告知，保險公司默認可以投保。

如果血壓超過了詢問值則需要告知，例如SBP165/DBP98（收縮壓已超詢問值）。

如實告知

投保時一定要仔細閱讀詢問事項，如實回答。

注意詢問的時間範圍。例如有的健康告知詢 “ 過去2年内，是否曾因疾病住院或被醫生建議住院治療或手術 ”。

針對這一條告知，則近2年内有符合詢問事項的時間，必須準确、充分告知；如超過這時間段的住院或手術病史，則無須告知。

健康告知往往都有數條，不能僅僅的看着某一條的詢問，需要結合完整的健康告知問卷判斷，各詢問之間存在關聯性。

例如：3年前檢查确診乳腺結節，其中一條詢問2年内是否有檢查異常則無需告知，另一條詢問是否曾患有乳腺結節的詢問則需要告知。

健康告知常見問題

問

體檢能代替健康告知嗎？

答

不能代替。

體檢主要了解目前的健康情況，而告知事項涉及既往病史、目前症狀等情況，兩者範圍不同、作用不同。

另外根據《保險法》司法解釋三第五條規定：“ 保險人在合同訂立時指定醫療機構對被保險人體檢，當事人主張投保人如實告知義務免除的，人民法院不予支持。”

因此，體檢無法代替健康告知。

問

病早就好了，還需要告知嗎？

答

很多人在投保時會認為，原來的疾病已經治愈了，就不需要告知。

其實這個不是必然的，需要分情況看，如果是上呼吸道感染、急性胃腸炎，闌尾炎等未告知影響也不大；

但如果是慢性病、重症疾病等，即使當時符合臨床治愈，也存在較高複發的可能性，對承保結論影響較大，會存在無法獲賠的風險。

問

定期體檢發現的異常可以不用告知嗎？

答

需要告知。

客戶應結合投保單的健康告知事項主動如實告知保險公司，切勿隐瞞，避免後期發生不必要的理賠糾紛。

問

醫生說沒事或不用治療的疾病可以不告知嗎？

答

不可以。

疾病在臨床中主要考慮疾病的診斷及治療，目前情況穩定不需要治療的疾病，醫生通常會告知 “ 沒事，定期觀察就行 ” ;

而保險主要考慮的是被保險人的健康風險和預期死亡率的大小，這裡的健康是指其預期發病率和死亡率接近精算假定的數據。

在投保時，如果健康告知有問詢到，則需要按照求進行告知。

舉個例子：

以乳腺結節為例，醫生判斷為良性結節，對目前生活沒有太大的影響，一般隻建議 “ 定期複查 ”。

但是保險則認為乳腺結節未來存在一定的風險，風險大小需視具體情而定，例如結節大小，性質，周圍血流狀況等，綜合判斷是否可以承保以及按什麼條件來承保。

投保時仔細閱讀投保單相關信息并如實告知投保單要求的告知事項；

收到保單時請再次仔細核對相關信息，避免後續各項權益受到影響。

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