董建華教授治療?姜良铎 楊晉翔 肖相如頻道 導讀：老年病往往多病齊發、虛實夾雜，無論是中醫或是西醫，在用藥上，不免有諸藥堆砌或是捉襟見肘的尴尬局面董建華教授在老年病治療上頗有心得，一起學習名家經驗，想必定對你的臨床有所助益，我來為大家講解一下關于董建華教授治療?跟着小編一起來看一看吧!

董建華教授治療

姜良铎 楊晉翔 肖相如頻道

導讀：老年病往往多病齊發、虛實夾雜，無論是中醫或是西醫，在用藥上，不免有諸藥堆砌或是捉襟見肘的尴尬局面。董建華教授在老年病治療上頗有心得，一起學習名家經驗，想必定對你的臨床有所助益。

老年病，指老年人的特發疾病和常見疾病而言，如老年性癡呆、老年消渴病、老年慢性咳喘、老年胃痞、老年性便秘、老年胸痹、老年性眩暈等，這些疾病一般病程較長，氣血同病，多髒受損，虛實夾雜，亦寒亦熱，且并發症多，恢複較慢。

無論西醫治療還是中醫治療，都有一定難度。

董建華教授在治療老年病方面積累了許多經驗，現就其治法及用藥經驗簡介于下。

老年病人因年老正虛，較青壯年更多見虛象。

虛者當補，但由于正氣虛，虛氣留滞或因虛而緻髒腑功能活動遲緩或障礙，常使體内的代謝産物停留而形成新的緻病因素，導緻既虛亦實、虛中夾實的病理狀态。

臨床上虛的病理表現一般為髒之氣血陰陽不足，實的病理表現一般為六腑、經脈、九竅等被氣、瘀、痰、濕、水、食等病邪阻滞。

所以，董老治療老年病即使用補益法，也多通補并用，或先通後補，或通補兼施，且用藥多清補、疏補之品，而不純補、壅補、膩補。

所謂“通”，非同于下法，而是泛指通降理氣、活血化瘀、利濕化痰等，能使病邪外出，氣血通暢的治療方法。

而所謂“清補”，則是相對溫補而言的，具有補氣作用又不溫燥助火的一類補藥或一種補法，如黃芪多用生的而極少用炙黃芪，參類多用太子參、西洋參而少用紅參，或将補氣藥與清熱藥相配而用等等。

所謂“疏補”，則指在補益藥中配伍理氣疏導之品，防止壅氣助邪或滋膩傷脾。

如董老贊賞的黑膏散方中的生地配豆豉養陰而不礙邪，二至丸方中女貞子配旱蓮草滋陰而不滋膩，異功散方中參、術、苓、草配陳皮，補氣而不壅塞。

我曾多次在暑天侍診，見董老在暑濕交蒸之時治老年汗證仍不棄參、芪之輩。

董老說，參、芪雖為補藥，但暑熱耗氣傷津，故不可棄；加上參、芪與清豆卷、荷梗、滑石、蘆根、連翹、竹葉等清暑化濕之品配伍，既補且清，亦補亦疏，故無壅滞礙邪之虞。

那麼，如何運用通補法呢？除上述用藥特點外，還有以下三點原則。

一、邪實标急，先通後補

通之之法，尤重通調氣機。

通調藥的運用首分氣血：氣滞者，理氣通降，藥如蘇梗、香附、陳皮、枳殼、香橼皮、佛手等；血瘀者，理氣化瘀，藥如川楝子、元胡索，或刺猬皮、九香蟲，或炒五靈脂、制乳沒。

再分部位：如病在上焦，用廣郁金、旋覆花、柴胡、綠萼梅等；病在中焦，多選陳皮、香橼皮、佛手等；病在下焦，則用烏藥、小茴香、川楝子等。

病在肝經，則用娑羅子、柴胡、香附等；病在脾胃，則用陳皮、香橼皮、大腹皮、蘇梗、荷梗等；病在肺經，則用桑葉、桔梗、杏仁等；病在腸道，則用木香、槟榔、枳實等。

三分溫涼：如溫而通滞，多用烏藥、陳皮、木香、砂仁、蘇梗、荜澄茄等；涼而通滞，常選枳實、川楝子、槟榔、荷梗、桑枝等。

傷陽者，辛甘通陽，如饴糖配桂枝緩急止痛，大棗配生姜溫中散寒；傷陰者，甘涼通潤，如北沙參、麥冬、石斛、丹參等。

後補者，乃因邪去而正氣未複，故當在邪實去後施以補法，以促進正氣恢複，餘邪盡去。

對此，董老曾反複指出，先通後補之後補，不是指在病初先通，病末議補；後補不能拘于疾病的時日，因為臨床上往往久病未必皆虛。

例如，久病由氣入絡，可表現為瘀痛實證或血瘀氣滞；久病脾虛，痰濁困之，或久病及脾，運化失司，氣滞于中，水濕不化，或複加情志、飲食所傷，往往又兼氣滞、痰濕、食滞等，表現為實證或虛實夾雜證。

在治療上，雖有脾虛，但若氣滞明顯，一味補氣，就會滞氣生滿，導緻滞痛、脹滿等症加重；氣虛夾滞，食積難化，如一味補氣健脾，影響消導，反加脹痛；

又如脾虛夾濕，或痰濁肺虛，雖病由脾虛不運所緻，臨證如不細察舌苔，急于進補圖本，過用甘膩之品，則反可滋生脘痞腹脹，甚至厭食、泛惡。

再如，中焦脾胃氣虛，兼見濕熱未淨，或胃火内熾，或胃陰不足而虛火内擾，或脾胃伏熱内蘊又兼脾虛之象，這等虛實寒熱錯雜之證，不能隻見其虛，忽視其實，隻重其本，不顧其标。

如誤用補法，或甘膩滋濕戀熱，邪不易撤；或益氣生火，助長其熱，所謂“氣有餘便是火”。

因此，老年病即使虛證而須用補法，不僅要針對病因進行治療，還要權衡标本緩急輕重，或先祛邪而後補虛，或補通兼用。

如脾虛兼滞的腹脹，在老年人十分常見，董老總是先用香附、蘇梗、陳皮、香橼皮、佛手、枳殼、大腹皮等理氣通降，虛證明顯才用黨參、甘草補氣。

脾虛夾濕之證，他也總是先用藿香、佩蘭、厚樸、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化濕，脾虛明顯才加山藥、扁豆、薏苡仁等健脾運中；

脾虛夾食之證，則先用雞内金、枳殼、陳皮、萊菔子、制大黃、谷麥芽、胡黃連等消食化積，脾虛明顯才加太子參、白術等補脾和中。

二、虛中夾實，補必兼通

辨證以虛為主而夾有實邪，即使當補，也多清補、疏補，而非純補、壅補、膩補。

如治療老年脾胃虛弱，中氣下陷，症見腹脹作墜，食後不化，形瘦納少，或伴有内髒下垂等，用自拟加味補中益氣湯。

方中以黨參、黃芪、白術、甘草益氣升陽，配升麻、柴胡以助升提，當歸補血，配陳皮、枳殼、香橼皮、佛手、大腹皮等助其通降，使補中有通，升中有降，脾陽升清，胃氣降濁，虛實更替，壅塞自除。

又如治療脾胃陽虛之胃脘痛，症見胃脘冷痛或綿綿隐痛，喜溫喜按，饑時痛甚，得食痛緩，舌淡，脈沉細等，此時肯定當溫補脾胃陽氣，但董老卻常在黃芪建中湯中加高良姜、川楝子、元胡索、陳皮等通降理氣之品，使其溫陽不助火，補氣不滞中。

再如治療胃陰不足之胃脘痛，症見胃脘灼痛或隐痛，口幹納少，大便幹結，舌紅少苔等，常用自己配制的加味益胃湯治療。

以沙參、麥冬、石斛甘涼濡潤，養陰生津；生白芍、烏梅、生甘草酸甘化陰；酌配川棟子、香附、丹參行氣和血而止痛。

這種着眼于“通”和補必兼通的治療思想，可以說是董老治療老年病的一大特點。

三、髒虛腑滞，補髒通腑

老年人多髒腑同病，且臨床上以髒虛腑滞為特點。

董老根據髒腑互為表裡的生理病理關系和“六腑以通為補”的理論，釆取補髒通腑、髒腑同治的治療大法。

例如腎氣虛，不能助膀胱之氣化功能，則見夜尿頻多，小便不淨或不禁，滴瀝不暢或尿細等症，他常拟補腎化氣法，藥如熟地、仙靈脾、桑寄生等補腎，配烏藥、海螵蛸、茯苓、桂枝、通草等化氣利水。

脾氣虛升清無力則胃氣不降而壅滞，見脘痞腹脹，食入更甚，日輕夜重等症，常在黨參、黃芪、白術等益氣健脾中配陳皮、蘇梗、香橼皮、大腹皮等理氣通降。

脾氣不升，胃失通降，往往使腸腑傳導遲緩或腑氣不通，見少氣乏力，口淡食少，大便不通或秘結等症。董老常用補中益氣湯加枳實、瓜蒌或肉苁蓉、當歸、牛膝等品，使清升濁降。

肝虛則膽失疏洩，見脅部脹滿疼痛、呃逆、口苦、大便不爽等症，常取一貫煎合四逆散法，一方面養肝柔肝，一方面疏理膽氣，和胃降逆，肝膽胃同調。

應當指出，補髒通腑乃通補兼施的具體體現。但通滞之品，往往又能損傷人體正氣，而補益之藥，又往往有礙邪之虞。欲恰當運用，董老強調要注意三點：

一是要辨明髒腑。

不詳問細審病位發生在何髒何腑，也不細究藥物歸何經，運用補法或通法缺乏針對性，盲目通補，則難以獲得滿意的療效。

董老說，臨床運用通補法要做到兩點：首先要掌握患者病變部位發于何髒何腑，該用什麼樣的補法和通法。

正如《難經》所雲：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其營衛；損其脾者，調其飲食，适其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”，這是一種補法。

至于通法也要依病腑而異，如胃氣壅滞可選陳皮、蘇梗、香橼皮等；腸腑壅滞，則用大腹皮、枳實、厚樸等；膽腑氣滞，多選柴胡、廣郁金、香附、青皮、川楝子等；膀胱氣化不利，則用車前子、澤瀉、通草、豬苓等。

二是要分清緩急。

在複雜的證候中，存在着本末主次、輕重緩急的情況，應注意區分。

例如，脾氣虛弱的病人，出現了胃脘部脹滿疼痛，如腹滿痛重，則當通降消滿止痛為主而兼以健脾益氣；如果脘腹隐隐而痛，大便稀溏等症不重，則應以健脾益氣為主而兼以通降胃氣。

老年胸痹病人常常出現胸痛加重的情況，此時即使心氣虛仍然存在，但理氣活血止痛又當為先或為主要治法。心主血，脈為血之府，待心脈瘀散，胸痛緩解，直補心氣無礙。補髒還是通腑，何主何次，全在靈活掌握。

三是要知開阖。

補法是“阖”，通法是“開”。補在于補虛，通在于祛實。補法與通法之用于髒腑，也要根據髒腑生理特性。

髒主藏精氣，故主“阖”；腑主傳化物，故主“開”。髒阖則精氣得藏，腑開則廢物才能及時排出體外。髒腑開阖适度，才能保持健康的生理狀态。

補通之于髒腑，實際上是助髒阖，促腑開。

例如，脾虛胃滞，在參、芪中加陳皮以開之；脾虛生濕，在四君子湯中入茯苓以瀉之；腎虛有熱，在六味地黃丸中用澤瀉、茯苓、丹皮以清之導之。

又如枳術丸通補并行，健脾理胃，都有開阖之意。

如果不了解開阖的這種辨證關系，隻補不通，益氣則重滞，養血則滋膩，反而會增加脾的運化負擔；反之，隻通不補，通瀉太過則傷脾等髒之精氣，緻使腑氣雖通，邪氣雖去，但髒氣損傷，虛弱難複，又可使腑氣複滞。

在此董老進一步指出，不僅補藥的使用要掌握分寸，通藥也當注意層次。

以通腸腑為例，氣滞輕者，枳殼、槟榔即可；較重者，可用枳實、厚樸或全瓜蒌、酒軍；重者，再加少量元明粉。隻有這樣，才能避免過開而傷正。

氣與血本有區别，就補法而言，氣虛當補氣，血虛當補血，陽虛當溫陽，陰虛當滋陰。這是治病的基本原則，不容混淆，對于老年危急重症更為重要。

不過，本文在此所說的治氣不忘血，與上述分氣血陰陽而分别施補的原則是根本不同的另一種概念，它并非氣血不分，而是在明辨氣與血、陰與陽的基礎上，結合老年病多氣血同病、陰陽互損和既虛亦實、既寒亦熱的病理特點采取的特殊治療方法。

如在補氣藥中加一些補血藥，在補陽藥中加一些補陰藥，反之亦然，在補血藥中加一些補氣藥，在補陰藥中加一些補陽藥，這是董老治療老年病多氣血同調的體現之一。

例如失血過多，導緻嚴重貧血，或再生障礙性貧血，臨床出現面色晄白，心悸乏力，衄血，或絕經後出血量多不止，頭暈眼花等，長期服用補血藥而效果不顯者，多在大量滋陰養血藥中（即當歸、熟地、阿膠、白芍、龜闆、鼈甲、牡蛎等），加人參、黃芪、白術等補氣之品，其療效确實顯著。

這種配伍的藥理作用，歸納起來有三：一是助生化之源，二能使血液再生，三補氣可以攝血。

當然，如果在補氣藥中加養血藥，其作用歸納起來也有二：一是防益氣藥之溫燥傷血；二是氣虛不利生血，必有血虛，養血可以補血。

常用于老年病的腎氣丸，主治腎虛陽痿、小便滴瀝不淨或消渴、夜尿頻多，其療效甚佳，方中附、桂與熟地、山藥、山茱萸配伍，具有“從陰中求陽”的意義。

治氣不忘血，尚須分清是血熱、血寒，還是血虛、血瘀。

若是血熱，多加丹皮、生地黃兼清血熱；若是血寒，多加肉桂、幹姜溫經和血；

若是血瘀，多根據情況分層次化瘀，如氣虛血瘀，臨床見胸悶氣短，汗出乏力，胸前區疼痛，舌淡暗，則在黨參、黃芪、白術、甘草中加赤芍、丹參、鬼箭羽、廣郁金等益氣活血；

若是氣滞血瘀，臨床見脹滿憋悶，疼痛且固定不移，或疼痛如刺，或大便色黑，舌暗瘀點，脈弦，常在四逆散中加活血化瘀之品。

他治療老年病十分喜歡運用具有理氣活血雙重作用的對藥，常用的對藥有：

廣郁金與旋覆花，理氣活血，寬胸降逆，治療胸悶憋氣、呃逆等症；

蘇梗與香附，理氣活血，通降和胃，治療胃脘脹滿伴疼痛等症；

川楝子與延胡索，理氣活血止痛，治療胸脅胃脘腹部的脹滿疼痛，痛處不移或如針刺等症；

川芎、白芷，活血通絡，治療頭部重痛或脹痛等症。

董老對川芎、香附、延胡索有自己的看法，認為川芎是血中之氣藥，活血兼理氣；香附為氣中之血藥，理氣兼活血；延胡索氣血同調。所以他在治療老年病時常常單用或與其他藥同用。

董老不僅擅長調暢氣機，在運用活血化瘀法治療老年病時，也有獨特之處，這一點主要體現在選藥配伍上的層次性。

以老年胸痹病為例，輕者廣郁金、旋覆花，較重者，加桃仁、紅花等，重者再加炒五靈脂、蒲黃炭。

又如老年性胃痛，輕者川棟子、延胡索，重者加制乳香、制沒藥，偏寒者用炒九香蟲，偏熱者用丹參、丹皮或赤芍、桃仁。

老年人多肝旺之疾，如肝陽上亢之頭暈、目眩、耳鳴，肝火上擾之頭痛、目赤、急躁，風痰上擾之頭暈、嘔惡、舌濁，風痰中絡之口眼歪斜、言語不利，甚至風痰中經的半身不遂，心肝火旺之失眠、多夢等。

這些皆是肝之實證，屬肝陽、肝火、肝風、風痰緻病，證屬标實而其本虛，乃肝腎陰虛，水不涵木所緻，或肝火内灼日久，耗損陰血，也呈本虛标實之候。

故治療老人肝旺之疾，董老主張宜清滋而不宜苦伐，清肝滋陰，标本同治；若大苦大寒，寒雖清熱但易損陽，苦能瀉火也能燥陰，故宜慎用。

清肝，多用菊花、桑葉、鈎藤、草決明、珍珠母之類；滋陰，常用女貞子、旱蓮草、生地、天麥冬等滋腎水，常用白芍、山茱萸、枸杞子等養肝陰。

即使有腎陽不足，也慎用附子、肉桂之類，而是用血肉有情之品如鹿角膠，或用溫補而不傷陰的肉苁蓉、鎖陽、冬蟲夏草等。

董老認為，見肝旺之疾，須究陰之虛損。

肝旺輕者，滋陰自能潛陽；肝旺重者，則清肝滋陰并用；肝陽化風，則清滋息風。

對于龍膽草、木賊草等苦瀉之品，即使用也應少量、短期使用，或中病即止。否則，肝旺難除，反傷脾陽，故當慎之。

此外，肝氣郁結，久而化火，或肝旺氣逆，“氣有餘便是火”，故解郁即可洩火。

葉天士雲：“洩厥陰以舒其用”，說明清肝有利于疏暢肝氣，反之，清肝時若配伍疏肝的藥又能提高療效。

苦能清熱，辛能散郁，酸能斂陰，苦辛酸合用，清肝散郁而又不傷陰；疏散肝氣，常用柴胡、枳殼、香附、綠萼梅等；斂肝陰，常用白芍、烏梅等。

清滋法作為董老治療老年人肝陽之疾的特點，也體現在治療其他老年病上。

如老年肺燥、肺熱及肺虛所緻咳嗽，因肺為嬌髒，不耐寒熱，尤其燥易傷肺，故治療老年肺病，應十分注意慎苦燥之品，他常用桑葉、桑皮、炙枇杷葉、炙紫菀、炙款冬花及麥冬、沙參之類，清肺潤肺，以順其嬌嫩惡燥之性。

注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《國醫大家董建華醫學經驗集成》，姜良铎、楊晉翔主編，中國中醫藥出版社出版，2010.7。本公衆号僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系删除，轉載請注明出處。

封面圖來源于攝圖網。

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