本文來源：中華醫學雜志, 2020,100(21) : 1605-1610.

我國每年發生車禍、墜樓、鬥毆、職業損傷等各種創傷達2億人次。在美國等發達國家，傷口是人們尋求急診醫療幫助的常見原因之一。美國急診科每年約治療創傷性傷口1 180萬人次；其中超過730萬人次為開放性傷口，估計花費超過30億美元，若這些傷口出現感染等并發症，花費将更大。急診開放性傷口處理已成為目前全球面臨的一個重大公共衛生問題。急診清創縫合術是外科醫生必備技術，重視清創可降低傷口感染，減少甚至不用抗生素；重視縫合技術可減少瘢痕形成，減輕創傷後遺症。但在實際操作中，醫生常根據自身的經驗進行操作，缺乏循證醫學依據。為規避人人可行清創術但清創步驟不規範進而延誤病情的情況，中國創傷救治聯盟、國家創傷醫學中心、北京大學人民醫院創傷救治中心組織國内部分專家學者制定本共識，将清創術的步驟進行歸納總結，以期提高臨床實施急診開放性傷口清創縫合術的規範程度，降低傷口感染率、提高傷口一期愈合率。

一、急診開放性傷口

清創縫合的一般原則

對合并有失血性休克者首先糾正休克，對重要髒器損傷嚴重危及生命者優先搶救，不宜立即行清創術。

減少感染：清創縫合術是将污染傷口變為清潔傷口、為組織愈合創造良好條件的方法，其目标為迅速的傷口愈合、預防非特異性感染和預防破傷風、狂犬病等特異性感染并恢複最佳功能和美學效果。由于感染的傷口常瘢痕重、美學效果差、傷口愈合延遲，因此盡可能減少感染是清創的重中之重。

增加感染風險的局部因素為傷口長度>5 cm、傷口局部污染重、深度深、較多異物存留、受傷至就診時間長等。另外，傷口位于下肢等乏血管區比血流豐富的面部或頭皮的感染可能性大。傷口位于細菌定植較多的區域（如腋窩、腹股溝及會陰等）比位于細菌定植較少區域的感染可能性大。

增加感染風險的全身因素為老年（≥80歲）、吸煙、糖尿病、惡性腫瘤、肺功能不全、慢性腎功能衰竭、肥胖、營養不良和使用免疫抑制劑（如糖皮質激素、化療藥物等）、有遺傳性和獲得性結締組織病等。Bowen和Widmaier的研究發現，在局部創傷相似的前提下，若無上述任何全身因素其感染風險約為4%；若具備上述1~2個風險因素則感染率約為15%；若具備上述3項或更多的因素則感染風險升至31%。

二、創傷性皮膚軟組織

開放傷口急診清創術建議流程

（一）評估傷勢并記錄

檢查神經、血管、肌腱、骨骼等受傷情況，向患者交代病情，讓其有合理的期望值，并做病曆記錄，為将來可能的糾紛提供證據。

1．皮膚、皮下組織評估：

（1）有活力的正常皮膚：血運好、顔色正常、真皮層下健康、皮下組織牢固貼合；（2）危險可能需要清除：血運差、顔色發暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下組織已失活、必須清除：無血運、皮膚顔色發黑，與皮下組織完全撕脫、重度污染。

2．筋膜、肌肉評估：

4C原則：顔色（color）、韌性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收縮性（contractility）。

3．肌腱評估：

（1）有活力：主動、被動活動正常；（2）無活力：失去張力或呈綠色。

4．骨與骨膜評估：

（1）危險可能需要清除：骨膜内瘀斑；（2）必須清除：骨膜與周圍組織完全分離。

5．神經評估：

（1）神經受壓：劇痛、感覺遲鈍；（2）神經損傷：疼痛刺激無反應，無反射；（3）神經斷裂：功能喪失，足下垂、垂腕、爪形手。

6．探查評估注意事項：

（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位開放傷可應用止血帶；（2）麻醉：若傷口較深需探查傷口，需麻醉；（3）應盡可能清除傷口内的各種異物，有時需輔助檢查幫助定位；（4）多學科會診：對于開放性骨折、嚴重的手部肌腱或肌肉撕裂、損害功能的神經損傷、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，為保證良好的效果，應請相應專科醫師協助評估清創和治療。

（二）傷口周圍清洗消毒

處理傷口内部前，尤其是污染較重的傷口，先要将傷口周圍至少15 cm範圍的皮膚做清洗消毒。具體步驟：先用無菌敷料蓋住傷口，然後清水 肥皂水/去污劑清洗傷口周圍至少2遍。然後用碘酒 酒精或者碘伏2遍消毒。傷口周圍處理後，再去掉保護傷口的無菌敷料，準備處理傷口（圖1）。

▲圖1 傷口周圍清洗消毒

（三）麻醉

麻醉的主要目的為減輕患者痛苦，提高清創準确性。對于較大、較深的傷口，直接沖洗較為疼痛，所以根據傷情及患者耐受力，可酌情給予局部麻醉。若傷口很大，需要鎮靜或全身麻醉清創，應請麻醉師進行麻醉。對于兒童的急診傷口，通常注射局部麻醉配合度較差，可選用表面麻醉劑。尤其适用于頭面部<5 cm的裂傷，但手指、鼻部和耳垂傷口為禁忌。

（四）傷口内部沖洗

1．沖洗的目的：

沖去黏在傷口上的病原微生物和污染物顆粒，從而降低傷口病原微生物載量、清除傷口壞死組織碎屑和污垢，加速愈合。注意避免因沖洗導緻的繼發損傷，包括水腫、污染物顆粒沖到更深組織等。

2．沖洗壓力：

低壓力的傷口沖洗，難以清除傷口表面緻密的纖維蛋白膜。壓力過高可能導緻繼發損傷。一般而言，污染越重越需要采用更高壓力沖洗（表1）。沖洗壓力分級：低壓為<5 PSI（磅/平方英寸），中壓為5~8 PSI，高壓為>8 PSI。

表1 低/高壓沖洗的特點

3．沖洗工具：

常用的醫用沖洗球可産生0.5~1.0 PSI的沖洗壓力。50 ml注射器連接19G針頭，抽取沖洗液後用力推出，可産生5~8 PSI的中度壓力。用加壓袋對袋裝生理鹽水加以400 mmHg的壓力，連接19G針頭或輸液管，亦可産生5~8 PSI的壓力。為便于臨床工作，建議考慮使用壓力可調、水溫可控、有沖洗量（和/或沖洗時間）顯示或記錄的專業傷口沖洗設備。

4．沖洗方向：垂直錯、斜向對、擴創沖洗、深入沖洗

（1）斜向創面沖洗：傷口沖洗時，應使水流與接觸的創面呈一定角度（如呈45°），避免水流與創面垂直。若垂直沖洗創面，不易将纖維蛋白膜從創面剝離去除，且容易将沖洗液、污染物碎片顆粒"沖擊"進入傷口深部，造成組織水腫和污染物殘留，也可能将細菌沖到傷口深處（圖2）。所以應對着創面斜向沖洗，這樣剪切力更大，沖洗效果好，且造成水腫和細菌深入傷口的幾率低（圖3）。對大的傷口，應該斜向創面，貼着傷口一側沖洗，有利于沖除細菌，也便于水流帶走細菌（圖4）。

▲圖2 錯誤示範：垂直沖洗

▲圖3 正确示範：斜向沖洗

▲圖4 傷口内部沖洗

▲圖5 A為未擴創沖洗；B為擴創沖洗

（2）小而深傷口的沖洗：對于穿刺傷等小而深的傷口，應考慮在解剖學允許的情況下，适當擴創後沖洗（圖5）。如不能擴創，應考慮将沖洗設備（如注射針頭）深入傷口沖洗（圖6），避免傷口内水流交換不充分。擴創沖洗：水進入傷口後，在出傷口時會和新進入傷口的水發生撞擊，使得傷口内部水流不強，不能把病原微生物及污染物沖出來，也不容易把沖下來的顆粒帶出傷口且易造成水腫（圖5A），因此應擴創沖洗（圖5B）。深入沖洗：把沖洗設備放入傷口深部沖洗（圖6），避免出傷口的水流和入傷口的水流發生碰撞。進行該沖洗時，注意沖洗壓力勿過大。

▲圖6 深入沖洗

5．沖洗液：

常見傷口沖洗液按來源或成分可分為以下幾種：自來水、生理鹽水、表面活性劑（如肥皂水、苯紮氯铵等）、消毒劑（如聚維酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等。沖洗液的作用：作為載體将污染物帶出傷口、包裹或使污染物脫離傷口表面（如表面活性劑）、直接殺滅或抑制病原體生長（如消毒劑、抗菌素溶液等）等。

過氧化氫溶液（雙氧水）曾被推薦用于傷口沖洗，但關于創傷性胫骨骨折、外陰膿腫、壞死乳房傷口中應用雙氧水沖洗出現氣體栓塞、心跳驟停等嚴重并發症的報道屢見不鮮，不推薦常規用其沖洗傷口。苯紮氯铵作為表面活性劑，可使借助多糖-蛋白複合物黏附在傷口中的細菌脫離傷口表面，而不僅是殺滅細菌。不同沖洗液的比較見表2。

表2 不同沖洗液比較

6．沖洗量：

傷口沖洗時間或沖洗量取決于傷口的大小和污染程度，目标是盡可能地将污染物去除，傷口沖洗幹淨。對開放性骨折的傷口沖洗，Anglen建議根據Gustilo分級決定沖洗量，Ⅰ級3 L、Ⅱ級6 L、Ⅲ級9 L。

7．傷口沖洗中的其他注意事項

（1）提高沖洗液溫度：雖然溫度低的液體沖洗傷口有收縮血管、協助止血的作用，但也存在減少局部血液循環、降低局部抗感染能力的風險。對嚴重外傷患者，避免低體溫也是重要目标。因此，對于沖洗時間比較長、室溫比較低的地區，應該考慮提高沖洗液的溫度，以提高患者舒适度。

（2）沖洗同時加用棉球擦拭：研究表明傷口沖洗結合創面擦拭可提高污染物清除效果，并在使用更低壓力沖洗的情況下達到高壓沖洗的效果，避免高壓沖洗對組織的損傷。因此，對于污染重、受傷時間長（如超過6 h）的傷口，可考慮在傷口沖洗的同時用無菌棉球或紗布擦拭創面，借助棉球或紗布的機械摩擦剝離纖維蛋白膜、去除污染物。需要小心棉球和紗布的纖維勿殘留在傷口中，且處理完一個污染區後注意更換棉球或紗布後再處理下一個污染區，避免交叉污染。

（五）傷口閉合的時機

急診傷口清創"越早越好，6 h内最好"，沖洗後，用無菌脫脂棉将傷口處殘留的沖洗液去掉并消毒傷口内部。對于傷後時間短和污染輕的傷口可予以縫合。縫合後消毒皮膚，外加包紮，必要時固定制動。

對于有增加感染風險的局部和全身因素者（如污染和感染傷口、傷口長度>5 cm、傷口位于四肢末端、鈍性傷、糖尿病、血管性病變、動物咬傷等）應謹慎一期縫合；對尚未發生明顯感染者，皮膚的縫線暫不結紮，傷口内留置鹽水紗條引流，24~48 h後傷口仍無明顯感染者，可将縫線結紮使創緣對合。如傷口已感染，則取下縫線按感染傷口處理。

（六）傷口敷料覆蓋

傷口敷料覆蓋是防止感染的關鍵，傷口敷料的作用是覆蓋傷口，等待皮膚愈合（保護傷口），同時具有減少感染、促進愈合（釋放抗生素、清創）等治療傷口作用。急診開放性傷口閉合後敷料的選擇取決于受傷原因、創面大小、深度、位置、滲出程度、傷口污染程度及患者經濟狀況等。目前缺乏循證醫學證據證明某種敷料為最佳且适用于所有傷口。封閉敷料價格雖比傳統紗布要高，但其疼痛輕、應用方便、加速愈合，且需要更換的頻率較低，可能會使總成本下降。對于大面積創面常需同種異體皮膚等生物敷料臨時覆蓋，為皮膚移植或皮瓣轉移赢得時間。對于大塊組織缺損的開放性骨折等還需負壓封閉引流敷料（VAC）。

三、抗生素的規範使用

單純急診開放性傷口感染率很低，為2%~5%。研究表明對于清潔傷口，全身預防性應用抗生素并不能改善其預後。因此對于大多數急診開放性傷口，無需全身應用抗生素。局部外用抗生素可降低輕微污染傷口（包括咬傷傷口）的感染風險。

出于以下考慮，不推薦常規服用抗生素：傷口局部血運差，藥物不易到達；藥物全身吸收，引起不良反應；引起耐藥；菌群失調。推薦外用抗生素，這是因為：局部濃度高；全身吸收少，副作用小；避免腸内菌群紊亂；應用總量少；更好的經濟性。

理想外用抗生素應具備的優點：安全性高，全身吸收率低；強效殺菌，快速滲透，局部濃度高；不影響創面愈合；維護皮膚微生态；不易發生過敏；不易耐藥。

對于深部的輕/中度感染應使用口服抗生素治療，中度/嚴重感染的高危患者需盡快靜脈輸注抗生素。具體傷口感染的分類和口服/靜脈應用抗生素的指征見表3。

表3 傷口感染的分類和抗生素治療方案

四、急診開放性傷口

破傷風的預防

破傷風一旦發病，緻死率高，若不治療，重症患者死亡率接近100%；治療後死亡率為30%~50%（美國11%）。但破傷風是完全可用疫苗預防的非傳染病，因此外傷患者破傷風的預防尤為重要。其主要原則為強調主動免疫，必要時加用被動免疫。急診傷口破傷風預防措施見表4。

表4 急診傷口破傷風預防措施

注：全程免疫是指既往至少注射過3劑含破傷風類毒素疫苗（TTCV），傷後來診應于第0天和1、7個月後分别接種1劑TTCV，接種部位為上臂外側三角肌，接種方式為肌内注射；TTCV是指含有破傷風類毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破傷風疫苗、吸附白喉破傷風聯合疫苗及吸附無細胞百白破聯合疫苗等；HTIG為破傷風人免疫球蛋白；TAT/F（ab′）2為破傷風抗毒素/馬破傷風免疫球蛋白

五、結語

綜上所述，本共識對急診開放性傷口清創縫合術的步驟流程進行歸納總結，并對一些常見易混淆問題進行了重點闡述，以期能對我國清創縫合術的實施起到一定的規範和指導作用，達到降低患者傷口感染率、提高傷口一期愈合率的目标。但是，本共識僅為國内外相關文獻總結及部分專家專業建議，可作為臨床工作參考和借鑒，清創縫合術的指南應在本共識基礎上進一步讨論及論證。另外，本共識提出急診開放性傷口清創縫合術的基本原則，對于不同患者的具體處理仍應針對患者病情采取個性化治療措施。

共識牽頭專家：王傳林（北京大學人民醫院）

共識執筆者：魏蜀一（北京大學人民醫院）；王豔華（北京大學人民醫院）

共識制定專家委員會（按姓氏漢語拼音排序）：程樹傑（河北大學附屬醫院）；都定元（重慶市急救醫療中心重慶市第四人民醫院）；高福強（中日友好醫院）；郝曉雲（西安急救中心）；黃偉（北京大學人民醫院）；蔣宜偉（甘肅中醫藥大學附屬醫院）；荊珏華（安徽醫科大學第二附屬醫院）；黎檀實（解放軍總醫院）；李冰（廣西醫科大學第四附屬醫院柳州市工人醫院）；李開南（成都大學附屬醫院）；李連欣（山東省立醫院）；連鴻凱（鄭州大學附屬鄭州中心醫院）；劉東明（滄州市中心醫院）；劉寒松（鄭州大學附屬鄭州中心醫院）；劉斯（北京大學第一醫院）；劉曦明（廣州軍區武漢總醫院）；呂軍（敦煌市醫院）；馬文生（包頭市中心醫院）；邵标（昆明市第一人民醫院）；孫洪江（滄州市中心醫院）；孫鴻濤（廣東省第二人民醫院）；田振彪（北京市紅十字會緊急救援中心）；王傳林（北京大學人民醫院）；王芳（石家莊市120急救中心）；王繼東（北大醫療魯中醫院）；王鵬（鎮江市第一人民醫院）；王天兵（北京大學人民醫院）；王豔華（北京大學人民醫院）；魏蜀一（北京大學人民醫院）；徐峰（蘇州大學附屬第一醫院）；張殿英（北京大學人民醫院）；張進軍（北京市急救中心）；張可（甘肅省人民醫院）；張克雲（湖南中醫藥學院附屬醫院）；張亞軍（北京大學人民醫院）；朱鳳雪（北京大學人民醫院）

本文編輯：霍永豐

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