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編者按：睡眠占據了我們每個人近1/3的生命。睡眠障礙反映了多種不同性質的疾病，也與高血壓、糖尿病等慢病的發生發展息息相關。

近日，《柳葉刀》重磅上線睡眠系列論文，強調睡眠障礙普遍且影響深遠，是一個未被充分重視的公共衛生問題。這些文章系統闡述了睡眠障礙所涵蓋的多種健康問題及其診療選擇。

失眠是現代人常見的睡眠障礙，根據病程可分為急性失眠（＜3個月）、間歇性失眠、慢性失眠（＞3個月）。據研究調查顯示，約有19%~50%的成人存在失眠症狀，其中慢性失眠患者約占其中一半。

當前這篇《柳葉刀》（THE LANCET）發表的深度文章，詳細闡述了失眠的風險因素、臨床表現以及治療手段。論文強調，在尚不确定失眠潛在原因的情況下，臨床上推薦的失眠一線治療方案為失眠的認知行為治療（CBTI），與藥物幹預相比，CBTI在治療中止後仍然表現出持久的長期效應。

在藥物治療方面，目前哪種藥物治療具有最佳療效、風險-獲益比，目前全球專家尚未達成共識。

截圖來源：THE LANCET

論文指出，失眠的風險因素包括：年齡較高；健康狀況不佳；缺乏社會聯系（如單身、感到孤獨）。此外，女性失眠發病率約為男性的1.3至1.7倍，随着激素水平（如月經前；妊娠期間、妊娠後；絕經後）的變化，女性失眠發生率不僅可能會升高，且失眠相關症狀也有可能加重。

失眠存在易感因素（如遺傳或性格原因）、誘發因素（如壓力等應激事件）以及維持因素。其中易感因素加上誘發因素的存在很容易導緻人們發生急性失眠（通常為一過性）。在臨床實踐中。我們需重點預防急性失眠轉為慢性失眠，而維持因素則是該轉化中的重要幫兇。

論文強調，非适應性習慣，如睡前飲酒、不規律的作息習慣、長時間躺床上做睡覺以外的事情（如玩手機）等，都可能是失眠從急性轉為慢性的維持因素。臨床症狀方面：一方面，失眠可能是多種常見睡眠障礙的表現症狀；另外一方面，失眠也可能是精神或身體健康症狀（如焦慮、抑郁、疼痛）的并發疾病。

目前針對失眠患者的幹預和治療措施主要有睡眠衛生幹預、認知行為治療（CBTI）以及藥物治療。

睡眠衛生幹預

睡眠衛生是指優化患者的睡眠行為和睡眠環境，論文給出具體的建議包括：

• 飲食方面：避免白天較晚的時候攝入咖啡因、避免睡前飲酒；
• 行為方面：避免日間小睡、參與運動（但應避免白天較晚的時候運動）、制定穩定的睡眠時間表、僅在睡眠和性生活時使用卧室。

論文強調，單純的睡眠衛生幹預獲益有限，且療效不及CBTI。

圖片來源：123RF

認知行為治療（CBTI）

論文強調，CBTI是失眠的一線治療方法，其中包含多種不同的治療組成部分，包括：睡眠教育、認知療法、行為療法（主要為睡眠限制、刺激控制、放松技術這3種）。

• 睡眠教育：睡眠教育涉及睡眠衛生建議、關于正常睡眠的教育，是CBTI的基本組成部分。睡眠教育可以改善患者對于正常睡眠機制的理解，并幫助其明晰影響睡眠的行為因素。不過，睡眠教育若作為獨立的幹預措施則效果有限。
• 認知療法：認知療法可以幫助失眠患者調整關于睡眠的态度和想法（減少關于睡眠的害怕、恐懼心理等），幫助其重新樹立中性甚至是積極的信念與态度。
• 行為治療：包含睡眠限制、刺激控制、放松技術。睡眠限制指通過減少卧床時間提高患者睡眠效率，并制定穩定的睡眠時間表；刺激控制指減少睡眠前和睡眠期間可能引起睡眠覺醒的刺激；放松技術指減少睡前精神活動和導緻身體緊張的活動。

相關随機臨床試驗的結果證實，與未接受任何治療或未接受睡眠衛生建議的患者相比，CBTI在改善其夜間睡眠指标方面更具優勢（無論患者是否伴有精神或生理合并症，且無論患者是否合并有藥物治療）。此外，CBTI還可緩解慢性失眠障礙人群焦慮、抑郁症狀。

總體而言，CBTI對睡眠的主觀指标改善大于客觀指标，一項随機對照試驗的結果證明，6周的CBTI就可為患者帶來長達24個月的持續睡眠獲益。

藥物治療

論文強調，催眠類藥物僅能适度改善患者睡眠，且可能存在一定的安慰劑效應。此外，即使短期使用催眠類藥物也可能會為患者帶來風險，而這類藥物目前的長期使用風險也尚未得到充分研究。

不過，目前在失眠治療領域，催眠類藥物在臨床應用非常廣泛，且對于許多失眠患者而言，這類藥物可能是比CBTI可及性更強、更有效的治療選擇。不僅如此，長期使用藥物治療睡眠的患者也可能并不太願意改變其治療選擇，改用CBTI。因此，患者是否應進行藥物治療，臨床醫師應在充分考慮治療風險、患者合并症以及其偏好的基礎上，與患者共同決策。

小 結

目前針對失眠的治療目标是改善患者的睡眠體驗以及生活質量，并盡可能減少治療帶來的不必要傷害。若患者存在明顯影響睡眠的基礎性生理或精神症狀，或患者疑似存在其他類型的睡眠障礙性疾病，則應首先對這些疾病/症狀進行診斷，并給予患者适當的治療。

論文指出，目前失眠障礙的主要治療手段為藥物治療和CBTI，而CBTI基于其療效、安全性以及獲益持久性特征已經成為失眠的首選治療方法。此外，藥物治療也被廣泛應用于失眠症狀治療中。對于慢性失眠障礙患者，臨床醫師應優先考慮給予其CBTI。當CBTI不夠有效或不可及時，臨床醫師應考慮藥物治療，并與患者共同做出藥物使用決策。

參考資料

[1] Michael L Perlis, et al. Insomnia. THE LANCET. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00879-0

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