本文由深圳大學總醫院 普外科 鞏鵬 主任醫師原創

得了痔瘡該怎麼辦呢？是選擇保守治療還是手術治療呢？

痔瘡，或者稱痔，是臨床上一種最常見的肛門疾病，常言道“十男九痔”、“十女十痔”，可見痔瘡發患者群之廣。

痔在中國傳統醫學中有大量的文獻記載。英國人Thomson在1975年提出了痔的近代概念：痔是直腸下端的肛墊出現了病理性肥大。

根據發生部位的不同，痔可分為内痔、外痔和混合痔。

目前認為内痔（Internal hemorrhoid）是肛墊（肛管血管墊）的支持結構、血管叢及動靜脈吻合支發生的病理性改變或移位。

外痔是齒狀線遠側皮下血管叢的病理性擴張或血栓形成，混合痔是内痔和外痔混合體。

痔的具體發病機制尚未完全明确，可能與多種因素有關，目前主要有以下學說。

● 靜脈曲張學說。靜脈叢是形成肛墊的主要結構，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然的聯系。

從解剖學上來看，門靜脈系統及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣；直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，這些因素都容易導緻血液淤滞和靜脈擴張。

此外，由于直腸肛管位于腹腔最下部，多種因素，如長期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，均可引起直腸靜脈回流受阻。目前頗有争議。

● 肛墊下移學說。肛墊起閉合肛管、節制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附着在肛管肌壁上。

排便時受到向下的壓力被推向下，排便後借助自身的收縮作用，縮回到肛管内。彈性回縮能力減弱後，肛墊則充血、下移形成痔。

中醫認為痔瘡的發病因素與風、濕、熱、燥、氣虛、血虛有關。

Ⅰ度：排便時帶血、滴血，便後出血自行停止，痔不脫出肛門。

Ⅱ度：常有便血，便時有痔脫出，便後可自行還納。

Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、負重時痔脫出，需手輔助還納。

Ⅳ度：偶有便血，痔脫出後不能還納或還納後再次脫出。

均可伴有齒狀線區粘膜糜爛，小血管裸露，肛裂等。外痔發生于肛門外部，如廁時有痛感，有時伴瘙癢。

痔病的治療選擇個體化原則體現在兩個大的方面：第一是保守、還是手術治療；第二是選擇哪一種保守治療，哪一種手術治療。

● 内痔治療看其程度。

Ⅰ度采用非手術療法：主要是用藥物進行恢複治療，治療痔核所用藥物大緻分為内服藥和外用藥（坐藥），内服藥包括舌下含藥在内，坐藥可分為痔瘡軟膏和栓劑。

Ⅱ度處理方法：介于手術療法和非手術療法之間，包括硬化劑療法和内痔套紮法等。

Ⅲ度和Ⅳ度：采用手術療法。

● 嚴重外痔（如血栓性外痔保守治療後疼痛不緩解或腫塊不縮小者）患者須手術治療才能痊愈。

痔單純切除術：也就是外剝内紮術，是痔瘡手術的經典治療方法，誕生于上世紀的30年代，簡單來說，就是切掉外痔的痔核，然後把内痔的脫出部分給紮掉。

用于治療Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔患者。患者取側卧位、截石位或俯卧位，麻醉後進行痔核切除。嵌頓痔也可以采用這種方法進行急診切除。

該術式的優點是治療徹底，不易複發。

自動彈力線痔套紮法：用于治療Ⅰ-Ⅲ度内痔患者。膠圈套紮的原理是将膠圈套入到内痔的根部，利用膠圈彈性阻斷痔的血運，從而使痔塊發生缺血、壞死、脫落而愈合。

優點是操縱簡便，療效較好，治療比較例低，病人痛苦小，并發症少，治療用度相對低廉。

吻合器痔上黏膜環切術：主要用于治療Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手術治療失敗的Ⅱ度内痔和環狀痔患者，也可用于治療直腸黏膜脫垂患者。

其原理是利用專門設計的吻合器環行切除距離齒狀線2cm以上的直腸黏膜2-4cm，從而使下移的肛墊上移固定而達到治療目的。

PPH比起傳統的外剝内紮痔瘡手術，有痛苦小、損傷小、術後并發症少等優點。

選擇性痔上粘膜切除吻合術：是在PPH技術的基礎上，對原有的術式進行改良，而産生的新的技術，TST手術遵循了人體痔的形成機制，依照痔的生理病理結構設計而成，旨在糾正痔的病理生理性改變，而非将肛墊全部切除。

保留了正常的肛墊及粘膜橋，可以減少手術創傷，最大限度維護肛門的精細感覺和收縮功能，盡量減少術後肛門不适，縮短治療時間，使痔瘡手術更加微創化。

其特點是手術操作簡單，術後疼痛輕微（幾乎無痛），并發症少，恢複時間短，療效佳，患者滿意度高。是當今國際上最新的肛門直腸疾病手術方案。

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