作者 | 杜永光

單位 | 河南大學淮河醫院檢驗科

01 前 言

貧血是多種疾病表現出來的一種臨床症狀，類似于發熱、咳嗽一樣，并非一種獨立的疾病。臨床上能引起貧血的疾病很多，比如血液病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腎病、肝病、慢性感染等等。所以對于貧血，一定要追查原因，其背後可能隐藏着更嚴重的疾病。今天給大家講述的就是追查一位花甲老人貧血背後的“真兇”。

02 案例經過

患者：男性，66歲。主訴：納差、乏力20餘天。

現病史：20餘天前患者無明顯誘因出現納差、全身乏力，伴吞咽困難。在當地醫院查RBC 2.32×10¹²/L，HB 78g/L,MCV 104.5fL,葉酸3.26ng/mL，VB12 138.4pg/mL，鐵蛋白1608ng/mL，胃鏡示慢性萎縮性胃炎伴糜爛，C13呼氣試驗陽性。診斷為慢性萎縮性胃炎伴糜爛，HP感染。

給予奧美拉唑、阿莫西林、克拉黴素治療，症狀稍緩解，今為求進一步診治來我院，門診以“貧血查因”收入血液科，發病以來，精神可，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重下降15Kg。

查體：營養中等，神志清、精神一般，結膜蒼白，口唇蒼白，胸骨後壓痛，其餘未見異常。

根據詢問的病史，臨床醫師初步診斷：巨幼貧？MDS？慢性病性貧血？随後進行了一些基本的檢驗檢查。

血常規

凝血功能檢查

貧血三項檢查

常規生化檢查

03 案例分析

根據以上基本的實驗室檢查，再結合患者的病史，從臨床和實驗室角度各分析如下：

臨床角度：

1.患者為老年男性，以貧血查因入院，近期體重有明顯下降，且胸骨後有壓痛。2.血常規檢查提示患者為大細胞性貧血，且葉酸、維生素B12缺乏,考慮為巨幼細胞性貧血。3.生化檢查中堿性磷酸酶、鐵蛋白指标明顯增高，白蛋白減低，結合患者有胸骨壓痛，不排除有惡性腫瘤骨髓轉移或者漿細胞腫瘤的可能。後續檢查需完善骨髓細胞學檢查、血清蛋白電泳明确病因。

從實驗室角度：

血常規雖然提示為大細胞性貧血，但是MCV隻是輕度增高，因此需要鑒别巨幼貧、MDS、溶血性貧血，再生障礙性貧血、慢性病性貧血。但網織紅細胞比例正常，且血常規散點圖提示有幼稚粒細胞、有核紅細胞。生化結果膽紅素正常，從這幾點分析溶血性貧血和再生障礙性貧血的可能性不大。

慢性病性貧血多為小細胞性貧血，且患者并無慢性病病史。所以鑒别重點還是巨幼貧和MDS。貧血三項提示患者葉酸、維生素B12明顯減低。看來巨幼貧的可能性最大。但是患者葉酸、維生素B12明顯減低，而MCV隻有輕度增高，膽紅素也正常。從二者減低增高程度上來看似乎不太對應。所以MDS也不能完全排除。

從生化結果來看，患者有一個最明顯的異常就是堿性磷酸酶的明顯增高，其增高的意義常見于肝膽疾病，如阻塞性黃疸、急慢性黃疸型肝炎、肝癌等；骨骼疾病，如纖維性骨炎、成骨不全症、佝偻病、骨轉移癌和骨折修複愈合期等。患者肝功能、膽紅素指标正常，肝膽疾病的原因暫不考慮。

結合患者有胸骨壓痛的體征，且血常規散點圖提示有幼稚粒細胞、有核紅細胞、鐵蛋白指标明顯增高。雖然患者并無實體腫瘤的病史，但患者為老年人，所以仍然不排除有骨髓轉移瘤的可能。

根據以上分析，對于患者送來的骨髓塗片，我們在看的時候重點要看骨髓增生程度、浏覽低倍鏡有無成團的異常細胞和油鏡下造血細胞有無巨幼變或者病态造血。

骨髓塗片結果：

低倍鏡視野放大100倍

低倍鏡浏覽骨髓塗片可見大量成團的異常細胞分布在塗片的尾部，其餘部位可見散在或者小堆分布。

油鏡視野放大1000倍

油鏡視野放大1000倍

油鏡視野下可見此類細胞或散在、或成巢狀分布，胞體巨大，邊界不清，相互融合，胞漿豐富、濃染、無顆粒，胞核圓形、橢圓形、染色質細緻，核仁大而明顯。

患者骨髓取材欠佳，增生減低。骨髓結果提示：骨髓轉移瘤可能性大。我與臨床醫生溝通骨髓塗片結果後，臨床醫生完善了後續檢查。

腫瘤标志物

盆腔CT、上腹部增強CT

胸部增強CT

全身骨顯像

盆腔核磁共振

病理診斷

最終診斷：前列腺癌骨髓轉移

04 文獻學習

《前列腺癌骨轉移多學科診療專家共識2020版》^[1]中部分内容：

基本概況：在歐美發達國家，前列腺癌居男性腫瘤發病率首位。現階段我國前列腺癌的發病率及死亡率逐步升高，嚴重威脅着我國男性健康。由于我國前列腺癌篩查和早期診斷尚不普及，部分患者确診時已經處于晚期階段，而骨骼是前列腺癌最主要的轉移部位。

發病機制：前列腺癌骨轉移以成骨性病竈為主。目前認為前列腺癌骨轉移的發病機制主要有兩種：一種是通過Baston脊椎靜脈叢轉移至脊柱。該學說主要認為脊椎靜脈叢無靜脈瓣，而且脊椎靜脈叢與胸腔靜脈叢、腹腔靜脈叢、肋間靜脈叢等彼此相通，此靜脈壓力低，當胸腹盆腔因各種原因導緻壓力增高時，靜脈内的腫瘤細胞可以不經過肝、肺而直接進入Baston脊椎靜脈叢，從而轉移至脊椎和骨盆。

另一種是基于Paget的種子和土壤學說。該學說認為，種子是前列腺癌細胞，土壤是骨骼。前列腺癌細胞與骨骼處于一種微環境中，骨微環境的固有生物學特性為前列腺癌細胞提供了着床的條件，同時前列腺癌細胞破壞骨基質降解釋放的細胞因子反過來調控骨的微環境，刺激了前列腺癌細胞生長。

前列腺癌骨轉移是多步驟、多環節的複雜生物學過程、多種趨化因子、整合素、黏附因子、細胞外基質、造血幹細胞、間充質幹細胞等均可能參與其中。

臨床表現：早期前列腺癌通常沒有症狀，部分晚期患者因骨痛而就診。超過3/4的前列腺癌患者會出現骨轉移，大約50%的患者初診時即有骨轉移的發生。前列腺骨轉移好發于骨盆，其次為脊柱，顱骨轉移者少見，在外周骨中最易轉移至四肢骨，其中以股骨最為多見。骨轉移竈會引起病理性骨折及脊髓壓迫等症狀。廣泛骨轉移患者容易出現疲勞、消瘦、貧血等症狀，嚴重者可能出現全身器官功能衰竭。

診斷方法：1.單光子發射X射線計算機斷層成像（singlephotonemission computed tomography,SPECT）锝-99亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP）全身骨顯像是前列腺癌骨轉移首選的篩查方法，可早期發現骨轉移竈,但特異性相對較低。

2.骨X線平片診斷骨轉移的敏感度低，難以早期發現骨轉移竈，骨X線平片不作為常規的檢查項目，但可以進一步确認有臨床症狀或者其他影像學檢查發現的骨質異常，并可根據骨質破壞程度評價病理性骨折的風險。

3.CT比常規X線平片診斷骨轉移瘤的敏感度高，可精确地顯示骨質破壞範圍及軟組織腫塊，可診斷骨轉移瘤并對骨質破壞程度進行評價。

4.MRI對骨轉移的診斷有較高的敏感度和特異性，能準确顯示轉移竈侵犯的部位、範圍以及周圍軟組織受侵犯的情況。

5.PET/CT及PET/MRI：18F-FDGPET/CT對于溶骨及骨髓的轉移靈敏度高，而18F-NaFPET/CT對于成骨性轉移的靈敏度高，優于99mTc-MDPSPECT骨顯像。

6.骨代謝的血清學标記如堿性磷酸酶可作為骨轉移竈骨質破壞或修複的參考标志物。

另外該患者的貧血是由于前列腺癌所引起的。屬于腫瘤相關性貧血（cancerrelated anemia，CRA）。關于CRA，《腫瘤相關性貧血臨床實踐指南(2015—2016版)》^[2]一文中提到：CRA主要是指腫瘤患者在其疾病的發展過程中以及治療過程中發生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴随疾病之一。

CRA産生可以由多種因素引起，歸納起來主要包括腫瘤方面的因素（如失血、溶血、骨髓受侵犯）或針對腫瘤治療方面的因素（如化療的骨髓抑制作用、腫瘤放射治療等）兩個方面。

按照CRA的形成原因分為兩類：

1.非化療相關CRA：腫瘤相關的出血、腫瘤侵犯骨髓、腫瘤引起的營養不良、鐵代謝異常、腎髒功能損傷以及腫瘤相關的各細胞因子對骨髓造血功能的影響都會引起CRA。多數情況下這種類型的貧血是低增生性、正常紅細胞性、正色素性、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度（TSAT）降低，而血清鐵蛋白（GSF）正常或升高。

2.化療導緻的CRA：骨髓抑制是腫瘤化療和放療的常見不良反應。細胞毒性藥物尤其鉑類藥物的廣泛使用是CRA的一個重要因素，這些藥物能促進紅系細胞凋亡，同時還能造成腎髒損害，損傷腎小管細胞導緻内源性EPO減少而引起貧血。

05 總 結

本病例是以貧血為首發臨床表現，通過骨髓檢查提示骨髓轉移瘤為線索，繼而完善各項檢查，最後确診為前列腺癌。細胞形态學檢查在此次病例診斷中起到了重要的提示作用。在現今檢驗領域各種先進的儀器設備、快速靈敏準确的檢測方法為主流的大環境下，人工顯微鏡檢查目前仍然是檢驗手段中不可或缺的重要組成部分。

參考文獻

[1]中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會前列腺癌學組.前列腺癌骨轉移多學科診療專家共識(2020版)[J].腫瘤防治研究,2020, 47(07): 479-486.

[2]馬軍,王傑軍,張力,秦叔逵.腫瘤相關性貧血臨床實踐指南(2015—2016版)[J].中國實用内科雜志,2016,36(S1):1-21.

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