雖然輕度電解質紊亂患者可能沒有症狀，但電解質失衡也可導緻嚴重後果，如心髒、神經及胃腸道問題。電解質紊亂主要由鈉水平（低鈉血症、高鈉血症）、鉀水平（低鉀血症、高鉀血症）和鈣水平（低鈣血症、高鈣血症）失衡導緻。

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關于電解質紊亂你了解多少？趕緊來測一測吧！

01 關于低鈉血症，以下哪項描述最為準确？

A. 袢利尿劑是引起藥物相關低鈉血症的最常見原因

B. 高容量性低滲性低鈉血症是最常見的低鈉血症

C. 大多數低鈉血症患者無症狀，且常在進行實驗室檢查時偶然發現

D. 慢性、嚴重的症狀性低鈉血症患者的糾正率應為2 mEq/L/h，24h血鈉總增加應>10 mEq/L

解析：

大多數低鈉血症患者沒有症狀，多在查看實驗室檢查結果時偶然發現。低鈉血症患者可能會出現惡心、不适，患者的血清鈉離子水平輕度降低、嗜睡、意識水平下降、頭痛，嚴重時還會導緻患者發生癫痫和昏迷。通常，明顯的神經症狀多是由于較低的血清鈉水平（通常<115 mEq/L）所緻，其可導緻腦内滲透液移位和腦水腫。

利尿劑的使用或導緻低血容量低鈉血症，但袢利尿劑不是導緻低鈉血症的常見原因。

正常血容量低鈉血症是最常見的低鈉血症，約占60%。最常見的原因是抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）。

高血容量性低鈉血症的特點是在臨床上可以檢測到水腫或腹水，提示身體内的水和鈉增加。然而，矛盾的是，有效循環和組織灌注的減少，可刺激腎髒排洩水受損的病理生理機制（與低血容量性低滲性低鈉血症相同）。常見的例子包括肝硬化、充血性心衰、腎病綜合征和嚴重的低蛋白血症。

指南推薦，慢性、嚴重低鈉血症患者的糾正率應≤0.5 mEq/L，24h内的總增加量應≤8-10 mEq/L。鈉離子濃度必須糾正在正常範圍内（通常≤120 mEq/L），而非正常值。

答案：C

02 關于高鈉血症，以下哪項最準确？

A. 二甲雙胍應用是發生高鈉血症最大的危險因素

B. 多尿及體重增加是高鈉血症患者最常見的症狀

C. 高鈉血症患者的尿鈉水平較高，通常為20 mEq/L

D. 對于無症狀或輕度高鈉血症的患者，血清鈉校正應≤0.5 mmol/L/h，且24h内應限制在10 mmol/L

解析：

如果口渴反應完好且有水可用，則不可能發展為高鈉血症。正常情況下，滲透壓增加1%-2%便會導緻口渴，低血容量和低血壓亦是如此。高鈉血症有多個危險因素，最大的危險因素為年齡＞65歲。其他危險因素包括：

➤精神或身體受損；

➤未控制的糖尿病（溶質性利尿）；

➤潛在的多尿症；

➤利尿劑治療；

➤在療養院居住，護理不到位；

➤住院治療。

可能引起高鈉血症的藥物包括：

➤利尿劑；

➤碳酸氫鈉；

➤氯化鈉；

➤類固醇（皮質類固醇、促腎上腺皮質激素）；

➤激素（雄激素、雌激素）。

高鈉血症的症狀包括：

➤認知能力：嗜睡、困頓、精神錯亂、語言異常、煩躁不安、癫痫發作、眼球震顫、肌陣攣性抽搐；

➤脫水或容量減少的臨床症狀：立位血壓改變、心動過速、少尿、口腔黏膜幹燥、皮膚腫脹、腋窩幹燥；

➤其他發現：體重減低、全身無力。

基于血清鈉水平（>145meq/L）可診斷高鈉血症。實驗室檢查可确定高鈉血症的病因：

➤血清電解質（鈉、鉀、鈣）；

➤葡萄糖水平；

➤尿素；

➤肌酐；

➤尿電解質（鈉、鉀）；

➤尿和血漿滲透壓；

➤24h尿量；

➤血漿精氨酸加壓素水平（如有指征）。

診斷高鈉血症的第一步是評估患者的容量狀況。容量收縮或可通過低尿鈉水平（通常<20 mEq/L）反應。

内分泌學會建議，避免對高鈉血症進行過度糾正。對于急性高鈉血症患者，在第一小時内（或直到症狀改善）應以5 mmol/L的速率糾正血清鈉，且24h内應限制在10 mmol/L。對于無症狀或輕度高鈉血症患者，血清鈉糾正應≤0.5 mmol/L/h，且在24h内應顯著在10 mmol/L。

答案：D

03 對于低鉀血症的描述，以下哪項最為準确？

A. 飲食紊亂或過度飲酒是低鈉血症高發的相關因素

B. 高血壓通常與使用瀉藥引起的低鉀血症相關，低血壓則提示除低鉀血症外的潛在疾病

C. 推薦血清腎素、醛固酮和皮質醇檢測作為所有低鈉血症患者的一線檢測方法

D. 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）被推薦用于腎功能不全或服用補鉀藥物/利尿劑的低血鉀症患者

解析：

增加排尿的處方藥物（如利尿劑）是導緻低鉀血症的最常見原因。嚴重的嘔吐或腹瀉也會導緻過量的鉀流失。其他導緻低鉀血症的原因還包括：

➤過量飲酒；

➤飲食失調；

➤慢性腎病；

➤糖尿病酮症酸中毒；

➤大量應用瀉藥；

➤出汗過多；

➤葉酸缺乏；

➤原發性醛固酮增多症；

➤抗生素類藥物的應用。

低鉀血症症狀為非特異性，主要與肌肉或心髒功能相關。患者通常會出現虛弱或疲勞的症狀。體檢結果通常在參考範圍内。

低鉀血症患者發生高血壓或表明原發性醛固酮增多症、腎動脈狹窄、應用甘草，或患有罕見的遺傳性高血壓綜合征（如先天性腎上腺增生症、Liddle綜合征）。低鉀血症患者發生相對低血壓或提示瀉藥和利尿劑應用，暴食症，或罕見的遺傳性腎小管疾病，如Bartter綜合征或Gitelman綜合征。

大多數情況下，通過病史和體格檢查可明确低鉀血症的病因。尿液中鉀濃度的測量至關重要，因為其建立了低血鉀背後的病理生理機制，從而有助于鑒别診斷。此外，血清鎂的測定有利于鑒别診斷和治療，可作為一線檢測方案。

心電圖檢查可以明确低鉀血症是否影響心髒功能或患者是否為地高辛中毒。低鉀血症患者的心電圖可見：U波振幅增大，可達0.2mV以上，超過T波振幅，U波增高以V2~V4導聯最明顯（其對診斷低血鉀具有相對特異性）；T波低平或倒置；ST段壓低≥0.05mV；QTU間期延長；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心動過速，嚴重者發生心室顫動。

在低鉀血症患者中，還可進行以下檢查，但不應作為一線檢測，除外高度懷疑該種疾病：

➤篩查尿液和/或血清中是否有利尿劑、安非他明或其他拟交感精神興奮劑；

➤血清腎素，醛固酮和皮質醇水平；

➤24h尿醛固酮、皮質醇、鈉和鉀水平；

➤垂體顯像，以評估Cushing綜合征；

➤腎上腺顯像，以評估腺瘤；

➤腎動脈狹窄評估；

➤17-β羟化酶缺乏症的酶檢測；

➤在心動過速患者（尤其是亞洲患者）中進行甲狀腺功能檢測；

➤血清陰離子間隙（如檢測甲苯毒性）。

通常情況下，在需要補充鉀或持續鉀流失患者（如服用噻嗪類利尿劑的患者）中，應口服氯化鉀治療。在這些患者中，必須進行氯化鉀維持治療。通常情況下，保鉀利尿劑僅用于腎功能正常、易發生低鉀血症的患者。

ACEI可抑制腎髒對鉀的排洩，從而部分改善噻嗪類利尿劑或袢利尿劑導緻的低鉀血症。然而，其也可使服用補鉀或保鉀利尿劑的腎功能不全患者發生嚴重的高鉀血症。

答案：A

04 對于高鉀血症，以下哪項描述最為準确？

A. 與腎髒鉀排洩減少相比，攝入過量的鉀更易導緻高鉀血症

B. 引起高鉀血症的藥物包括血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和非甾體類抗炎藥（NSAID）

C. 所有疑似高血鉀症患者均應進行腎小管鉀濃度梯度（TTKG）測定

D. 即使在無心電圖異常的高鉀血症患者中也應進行血液透析

解析：

排鉀減少是高鉀血症最常見的原因。過量鉀攝入及鉀離子由細胞内轉移到細胞外也是高鉀血症潛在的病理生理機制。

許多高鉀血症患者無症狀。高鉀血症的症狀為非特異性，主要與肌肉或心髒功能相關。虛弱和疲勞是高鉀血症患者最常見的症狀，有時患者還可出現明顯的肌肉麻痹或呼吸急促。患者還可出現心悸、胸痛、惡心、嘔吐等症狀。詢問病史有利于明确導緻高鉀血症的原因。

以下藥物或可損傷腎髒的排鉀功能：

➤保鉀利尿劑，尤其用于治療肝硬化和慢性心力衰竭時；

➤NSAID；

➤ACEI；

➤螺内酯和ACEI聯合應用；

➤ARB；

➤直接腎素抑制劑，如阿利克侖；

➤鈣調磷酸酶抑制劑，如他克莫司、環孢素；

➤抗生素類藥物；

➤氨基己酸；

➤口服避孕藥，如屈螺酮。

此外，還應明确鉀水平升高的真實性。對于沒有高鉀血症傾向的患者，在進行降鉀治療前，應重複血液檢測，除外有相關的心電圖變化。高血鉀的心電圖表現主要為：①T波高尖、P波消失；②PR間期延長；③QRS波增寬；④正弦波樣心電圖改變；⑤束支或分支阻滞、窦性停搏、逸搏心律、室顫。

腎功能檢測也很重要。如果患者出現腎衰竭，則還應檢測血鈣水平（低鈣血症可加重心律失常）。患者還可進行心電圖、尿鉀、鈉、滲透壓、全血細胞計數及代謝情況等檢查。

盡管TTKG測量仍用于評估腎髒鉀排洩的減少是否可導緻高鉀血症，但某些研究質疑其準确性，一些專家也建議放棄TTKG測量。

高鉀血症治療與病情的發展速度相關。鉀水平上升越快，心髒毒性越大，越應進行積極治療。如果患者的鉀水平中度升高，且無心電圖異常，則可應用陽離子交換樹脂或利尿劑來增加鉀排洩，且需糾正過量的鉀來源。血液透析是腎衰竭或藥物治療不足時的最終治療方案。鉀水平明顯升高的患者均應進行透析治療，單獨的藥物治療無法及時、充分降低鉀水平。

答案：B

05 關于低鈣血症和高鈣血症，以下哪項描述最準确？

A. 導緻低鈣血症最常見的原因是低蛋白血症

B. 大多數高鈣血症與維生素D相關

C. 建議輕度低鈣血症患者，靜脈注射鈣進行治療

D. 袢利尿劑為高鈣血症患者的禁忌證

解析：

低鈣血症是指血清蛋白濃度正常時，總血清鈣＜8.8 mg/dl（<2.20 mmol/L）或血清離子鈣濃度<4.7 mg/dl（<1.17 mmol/L）。血清鈣範圍因年齡和性别而異。低鈣血症可能是遺傳性或獲得性的。後天因素包括多種疾病、飲食、藥物和手術。

低白蛋白血症是低鈣血症的最常見原因，可由肝硬化、腎病、營養不良、燒傷、慢性病和敗血症引起。在低蛋白血症患者中，應校正低白蛋白血症後再測量血清鈣濃度。

低鈣血症的表現多樣，可以無症狀也可危及生命。在住院患者中經常會遇到低鈣血症的患者。根據病因的不同，未明确或治療不當的嚴重低鈣血症可導緻患者死亡。多數低鈣血症是通過臨床懷疑和适當的實驗室檢查發現。

低血鈣症的治療取決于病因、嚴重程度、症狀，及低血鈣症發展的速度。在臨床上，大多數低鈣血症病例為輕度，僅需進行支持治療和進一步實驗室評估。輕度患者可口服鈣劑進行治療。嚴重低鈣血症可導緻癫痫發作、頑固性低血壓或心律失常等，需進行積極治療，包括靜脈鈣輸注。

低血鈣對心肌動作電位的影響是使2相延長，3相無明顯影響。其心電圖表現為：ST段平坦延長；QT間期延長，T波時間不延長；嚴重低鈣血症患者可出現T波低平或倒置；在合并低鐘血症時，U波增大；低鈣血症可引起各種早搏，傳導阻滞等心律失常；低血鈣可使迷走神經興奮性提高，發生心髒停搏。在低鈣血症糾正以後，心電圖可恢複正常。

當過多的鈣進入細胞外液或腎髒的鈣排洩不足時，可能導緻高鈣血症。約90％的高鈣血症由甲狀旁腺功能亢進或癌症引起，其餘10%由其他情況導緻，包括與維生素D相關的問題、噻嗪類藥物應用、腎衰竭，及家族性疾病等。

高鈣血症的心電圖主要表現為：①QT間期縮短；②Osborn波；③心室興奮性增加，室顫發生；④嚴重高血鈣時，QRS波群時間、PR間期可延長，有時可出現二度或完全性房室阻滞。

高鈣血症的治療包括：

➤等滲氯化鈉溶液的體積補充；

➤袢利尿劑應用；

➤雙磷酸鹽類藥物應用；

➤地諾單抗；

➤血液透析還是腹膜透析；

➤甲狀旁腺功能亢進的手術治療。

答案：A

參考文獻：

[1]Vecihi Batuman. Fast Five Quiz: Electrolyte Disorders. Medscape. March 23, 2021.

[2] 盧喜烈，丁芳.心血管急症救治（11）電解質紊亂的常見心電圖表現及處理（續10）.中國循環雜志，2014,29:664.

[3] 5種電解質紊亂心電圖：危險的警示. 醫脈通心内頻道. 2018-04-23.

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