姓名：
性别：口男 口女
岀生年月：
學校名稱：
系：
班級：
身份證号：
在學校駐地居住（暫住）地址：
戶籍地址：
電話（自己）：
監護人/緊急聯系人電話：
寒假期間是否離開學校駐地：口是□否 （若選“否”轉至體溫項）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
口飛機（班次： ）
口火車（車次： ）
口汽車（發車時間： ）
口自駕（車牌号： ）
□其他□其他
返程是否經過湖北： 口是，具體地點為：
□否
同行人姓名及
實測體溫： °C
近14日内有無以下情況：
口發熱口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛D關節痛口氣促 口腹瀉口無上述異常症狀
本人抵達學校駐地前14天：
口居住/途徑湖北省（尤其武漢市）（日期：），或赴湖北省（尤其武漢市）旅遊（日期： ）
口近距離接觸過來自湖北省（尤其武漢市）的發熱伴有呼吸道症狀患者（日期： ）
口近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/确診患者（日期： ）
口居住/途徑外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅遊（日期： ）
□其他特别情況（日期： ）
口無上述情形
本人承諾以上提供的資料真實準确。如有不實由本人承擔由此引起的一切後果和法律責任。
開學返校報到時，交回各班班主任。
學生簽字：
家長簽字：
日期：
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