周遜 腎内科主任醫師

慢性腎衰，又叫慢性腎功能不全，它的治療是一項“系統工程”，在弄清楚其病因及疾病所處階段的前提下，需要針對具體患者制定一套長期治療方案。一般來說，慢性腎衰的治療方案所需藥物應包括這四類：一、病因治療的藥物，如糖尿病引起的糖尿病腎病使用的降糖藥；二、阻止或延緩病情進展的兩大因素所使用的藥物，分别為降血壓與降蛋白所使用的藥物，如雷公藤多甙片與沙坦或地平類降壓藥等；三、治療并發症所使用的藥物，如降尿酸藥物的非布司他及降血鉀藥物的聚苯乙烯磺酸鈣等；四、主要成分含有大黃的中藥或中成藥的一類藥物，如腎衰康膠囊等。

可以這麼說，隻要患者不出現“狀況”，包含有如上四類藥物的治療方案就可以長期執行下去而不用更換治療方案。然而，就實際情況與具體病人而言，在整個病程中，慢性腎衰患者不出現“狀況”是不可能的。而各種“狀況”的出現，若不能及時解決，慢性腎衰患者的病情會加快發展。本來可以一直穩定的，或者出現病情進展；本來十數年才進展成尿毒症的患者，或許隻需數年；本來數年才進展成尿毒症的患者，或許僅需一兩年；或許在“一夜之間”就變成尿毒症。此時，如果還堅持原來的治療方案，患者将會錯失良機，從而造成無法挽回的損失。

那又該怎麼辦？治療慢性腎衰，當出現如下五種“狀況”時，就到患者更換方案的時候了，否則的話病情會快速進展成尿毒症。

1.尿蛋白一下高許多

本來患者的尿蛋白不高或不太高，可是這一次化驗檢查發現，尿蛋白一下高了許多，24小時尿蛋白定量從不到1.0克上升到1.0克以上，或24小時尿蛋白定量從1克多上升到2克多或3克多。這個時候就要考慮更換治療方案了：本來一直使用的降蛋白藥物可能已經無效，應根據病情改用其它藥物；本來一直未使用降蛋白藥物，應考慮加用降蛋白藥物，如來氟米特、雷公藤多甙片及嗎替麥考酚酯等。當然了，必須先排除各種誘因導緻的一過性尿蛋白升高。

2.血壓突然難以控制

本來治療好好的，也一直使用降壓藥，患者血壓達标且非常穩定。可是，近來患者的血壓突然高了不少且難以控制，這個時候就要考慮更換治療方案了。首先應調整原來一直服用的降壓藥。一般來說，治療慢性腎衰竭所用的降壓方案多需要“二聯”藥物或“三聯”藥物（有的甚至需要“四聯”降壓藥）。“沙坦 地平”或“普利 地平”或“地平 洛爾”等都可作為“二聯”方案來選擇使用或更換藥物；“沙坦 地平 洛爾”或“普利 地平 洛爾”或“地平 洛爾 利尿劑”或“沙坦 地平 唑嗪”等都可作為“三聯”方案來選擇使用或更換藥物。總之，一定要将血壓再次控制達标。

3.肌酐高與病情不符

與病情相符的血肌酐緩慢升高，一般來說是不需要更換治療方案的。比如，在半年時間内，慢性腎髒病4期患者的血肌酐僅僅上升50μmol/L左右，這叫與病情相符的血肌酐升高。然而，在半月時間内，慢性腎髒病3a期患者的血肌酐竟然上升了50μmol/L左右，這叫與病情不符的血肌酐升高。當再出現與病情不符的血肌酐升高時，患者就應該更換治療方案。如何更換？首先應查找血肌酐升高的原因，是與原發病之病情活動性有關的血肌酐升高？還是由于外界誘因的影響導緻的血肌酐升高？根據情況，應分别采取措施，患者的血肌酐也可降至原來水平，另外，及時治療也是關鍵。

4.出現了新的并發症

随着病情的進展，慢性腎衰竭的并發症會越來越多。或許本來僅有腎性高血壓，後來還會出現腎性貧血、繼發性高尿酸血症、高鉀血症、高磷血症、代謝性酸中毒及繼發性甲旁亢等。此時就需要更換治療方案，即在原來用藥的基礎上再加用其它相應的藥物以糾正新出現的并發症。出現腎性貧血，應加用促紅素或羅沙司他等治療貧血藥物；出現高尿酸血症，應加用非布司他或别嘌醇等降尿酸藥物；出現高鉀血症，應加用呋塞米或聚苯乙烯磺酸鈣等降鉀藥物；出現高磷血症，應加用醋酸鈣或碳酸镧等含鈣或不含鈣的磷結合劑；出現代謝性酸中毒，應加用碳酸氫鈉等堿性藥物；出現繼發性甲旁亢，應加用活性維生素D或手術治療。總之，必須糾正這些并發症。

5.同時患有其它疾病

在腎病患者中，經常流傳這樣一種說法“腎髒不好的人是不能使用其它藥物的”，所以就會有同時患有其它疾病的腎病患者不敢用其它藥物。其實，這種做法完全是錯誤的，有時會出現嚴重的後果。慢性腎衰竭患者，同時也會患有其它疾病，同樣也應該積極治療。有些藥物可能還有一定的腎毒性，如果必須使用，在權衡利弊後，仍然可以考慮在原來治療方案的基礎上使用某些藥物。比如患者同時合并了肺炎，頭孢類抗菌素仍可選擇使用，隻是需要盡可能選用三代以上的頭孢；再比如患者同時出現明顯疼痛，需要使用止痛藥，此時仍可使用解熱鎮痛劑，隻是應盡可能小劑量并短時間使用。

結語：一般來說，當初正規醫院的經治醫生給慢性腎衰竭患者制定的治療方案并沒有錯，療效也很好。但是，再好的治療方案也不可能永遠可行，到需要調整或更換治療方案的時候，患者就應該及時調整與更換，以保證遠期治療效果。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創。未經授權，不得轉載。

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