病案首頁是整份病曆的精華，病案首頁數據是醫院管理的基礎，通過分析病案首頁數據，可以了解醫院的診療技術水平。目前，病案首頁數不僅用于衛生統計分析，對疾病診斷相關分組（DRGs)、醫院等級評審、醫院病種分析、醫院績效考核等也有重要作用。

基本要求

1.簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

2.凡欄目中有“□”的，應當在“□”内填寫适當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫内容的，填寫“-”（注意“-”是英文狀态下的短橫線）。

部分項目填寫說明

1患者基本信息

1.醫療付費方式包括：1.城鎮職工基本醫療保險；2.城鎮居民基本醫療保險；3.新型農村合作醫療；4.貧困救助；5.商業醫療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據患者付費方式在“□”内填寫相應阿拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。

2.“第N次住院”：指患者在本醫療機構住院診治的次數。

3.年齡：指患者的實足年齡，為患者出生後按照日曆計算的曆法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如“2月 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。

4.新生兒體重：從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒出生體重指患兒出生後第一小時内第一次稱得的重量，要求精确到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精确到10克。新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。産婦病曆應當填寫“新生兒出生體重”。

5.出生地：指患者出生時所在地點。

6.籍貫：指患者祖居地或原籍。

7.現住址：指患者來院前近期的常住地址。注意：現住址應填寫詳細規範，可用于統計醫院輻射範圍的能力。

8.戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

9.工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。

10.身份證号：除無身份證号或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證号。身份證号是病案首頁非常重要的信息，應與患者的姓名、性别、年齡、戶籍地址等信息一緻。

11.職業：按照國家标準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業：11.國家公務員、13.專業技術人員、17.職員、21.企業管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業者、54.個體經營者、70.無業人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。

12.婚姻：指患者在住院時的婚姻狀态。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據患者婚姻狀态在“□”内填寫相應阿拉伯數字。注意：9.其他-指因為資料不全而無法核實婚姻狀況；要注意與其他項的互相驗證關系，如兒科不可填寫2/3/4/9。

13.聯系人“關系”：指聯系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家标準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。

14.入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療後入院，或經由其他醫療機構診治後轉診入院，或其他途徑入院。

15.轉科科别：如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。

16.實際住院天數：入院日與出院日隻計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數為3天。

17.藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明确的藥物過敏史，并填寫引發過敏反應的具體藥物。

18.血型：指在本次住院期間進行血型檢查明确，或既往病曆資料能夠明确的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。

2疾病診斷信息

1. 門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。

2.出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

（1）主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；産科的主要診斷指産科的主要并發症或伴随疾病。

（2）其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發症和合并症。注意：随着DRGs付費的推進，主要診斷的選擇尤為重要，選擇錯誤編碼，可能導緻醫保支付虧損。

3.入院病情：指對患者入院時病情評估情況。将“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未确定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷後填寫相應的阿拉伯數字。

（1）有：對應本出院診斷在入院時就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經钼靶、針吸細胞學檢查明确診斷為“乳腺癌”，術後經病理亦診斷為乳腺癌。

（2）臨床未确定：對應本出院診斷在入院時臨床未确定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因确少病理結果，腫物性質未确定，出院時有病理診斷明确為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

（3）情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明确此診斷。

（4）無：在住院期間新發生的，入院時明确無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。

4.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋着火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的标準編碼。

5.病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及屍檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理号：填寫病理标本編号。

3手術/操作信息

1.手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。

2.手術級别：指按照《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18号）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級别對應的阿拉伯數字：

一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程複雜程度一般、有一定技術難度的手術；

三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較複雜、難度較大的手術；

四級手術（代碼為4）：指風險高、過程複雜、難度大的重大手術。

3.手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。注意：手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。

（1）多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術、一般是技術難度最大、過程最複雜、風險最高的手術，應填在首頁手術操作名稱欄中第一行。

（2）既有手術又有操作時，按手術優先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。

（3）僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特别是有創的治療性操作），後依時間順序逐行填寫其他操作。

4.切口愈合等級，按以下要求填寫：

0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。

愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明确的狀态。

5.麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

4其他信息

1.死亡患者屍檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明确死亡原因。非死亡患者應當在“□”内填寫“-”。

2.簽名

（1）醫師簽名：要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級别的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽。

（2）責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。

（3）質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。

（4）質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。

3.質控日期：由質控醫師填寫。

4.離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：

（1）醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束後，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康複等情況。

（2）醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，将患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明确，需要填寫轉入醫療機構的名稱。

（3）醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，将患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康複，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明确，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。

（4）非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。

（5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

（6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況，一般不選。

5.是否有出院31天内再住院計劃：指患者本次住院出院後31天内是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。

6.顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院後分别統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。隻有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。

文章來源：漯河市中心醫院，版權歸原作者所有，如有侵權請聯系删除，謝謝！

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