小師妹 華醫世界

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圖*山東中醫藥大學姜建國教授

關于便秘的治療，很多醫家好圖一時之快，以承氣瀉下之，而後亦不思考病機，以圖後治，最終導緻患者每次來診，症狀都較前加重，且用藥需要更重，才能解一時之急。

如此日久，患者病情由實轉虛。反思之，如此治标不治本的治病之法，已完全背離中醫所倡之治病理論。

6月26日，山東中醫藥大學姜建國教授在華醫世界“萬人學傷寒”大型公益直播課中為大家講授了《陽明病“正陽陽明胃家實“解析與臨床》。

姜教授回歸到《傷寒論》原文，并結合自己的臨床經驗，對“正陽陽明胃家實”進行了深入的解析。

今天小師妹将其課程内容整理如下，供大家一同參考。

有不同想法的同學歡迎在文末一起交流

原文第19與180條：

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?

答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。(179)

陽明之為病，胃家實是也。(180)（陽明病的提綱證）

在整個六經病，唯獨陽明病是先分類，後提綱。其餘都是先寫的“……之為病”，唯有陽明病不同。

這是為什麼呢？

我們從3種陽明病的證型當中選出正陽陽明胃家實作為提綱就說明了一個問題，張仲景的本意是提綱的意義是存在的，因為有人是否認提綱證的。

三陽陽明的含義

下面為大家回歸到原文來談一下三陽陽明的含義：

張仲景的六經辨證根源于《内經》的三陰三陽理論，而《内經》的三陰三陽理論是根源于古代哲學“陰陽學說”理論。

“陰陽學說”為古代哲學，而陽明（兩陽合明）與厥陰（兩陰交盡）為中醫所創——六經之源。

《内經》“陰陽之氣各有多少故曰三陰三陽也”。因此三陰三陽按照陰陽氣由多到少排列。

因此六經順序為：太陽（三陽）、陽明（二陽）、少陽（一陽）、太陰（三陰）、少陰（二陰）、厥陰（一陰）

陰陽氣多少理論，仲師除了創立六經辨證，還用于陽明病的分類（就是179條），按陽熱多少分類陽明病三種證型。

相關疑難問題辨析

《傷寒論》中關于太陽、正陽、少陽病的病名是依據什麼而叫的？

傳統觀點：“來路說”，

即太陽正陽少陽之名：

如從太陽病轉為陽明者叫太陽陽明，

從陽明本身發病者叫正陽陽明，

從少陽病轉為陽明者叫少陽陽明

姜教授的觀點：“分類說”

為什麼否定“來路說”？

舉個例子：

太陽陽明脾約，脾屬太陰，按來路說應該叫太陰陽明才是，顯然名實不符；

少陽陽明應該表現少陽病症狀的轉歸，與發汗利小便有何關系？顯然道理不通；

陽明自身發病應該叫陽明陽明，為何叫正陽陽明？顯然說不明白。

那為什麼認為是“分類說”呢？

《素問·至真要大論》“陽明何謂也，岐伯曰：兩陽合明也”合明有陽氣聚合之意，陽明雖為二陽（整體陽氣比太陽少，而稱二陽），因為聚合于胃腸，

所以陽熱最盛（太陽之陽分布于肌表，較疏散，而陽明之陽彙聚于腸胃，故陽熱最盛）這也是陽明病之特點；

陽明的功能，陽明主腸胃，手陽明大腸、足陽明胃。

《靈樞·平人絕谷》“胃滿則腸虛（空），腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五髒安定”（這也是承氣湯之“承氣”的由來）；

胃裡滿的時候腸是空的，腸裡滿的時候胃是空的，空和滿交替，靠的是胃腸之氣上下升降，所以氣得上下，五髒安定。

那麼反過來，如果胃腸不能更虛更滿，大便秘結，糟粕結在胃腸，氣不得上下，就腹脹，便秘，這也是陽明病的主要臨床表現，

這個時候就需要用，承氣湯，承氣湯的目的就是讓氣得上下，因此讓氣上下相承，所以就叫承氣湯。

所以我們通過這些《内經》中的理論就明白了什麼叫陽明，什麼叫合明，什麼叫承氣。

為什麼叫“正陽陽明”？

看過原文的我們都知道，按命名特點，應該叫陽明陽明，為何叫正陽陽明？

正乃方位詞，坐北面南為正位，所以“正”有正式，正規之意，引申為典型，代表。

正陽陽明胃家實，意思是三種陽明病證型中，隻有胃家實才是最正規，最典型，最具有代表性的陽明病。

例如：180條随即提出陽明病提綱證為正陽陽明的“胃家實”，可知179與180是銜接關系和邏輯關系。

原文179條：

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥，煩，實，大便難是也。

原文180條：

“陽明之為病，胃家實也。”

所以，通過這個分析證明了以下幾個問題：

1，陽明病機理：陽熱聚合，傷津化燥，大便秘結，胃腸不能更虛更滿，氣不得上下運行。

2，三種陽明病證型都是以大便秘結為主症，所别者，陽熱多少而已（所以說病名的命名也是根據陽熱的多少進行分類命名的）。

正陽陽明陽熱最盛——承氣湯攻之，

太陽陽明陽熱次之——麻子仁丸潤之，

少陽陽明陽熱最少——蜜煎導之。

“陽明之為病，胃家實”這是陽明病的提綱證，胃家實之“實”，指有形之邪結實，亦即大便秘結。

傳統的教材上是以“邪氣盛則實”為據，說胃家實包括兩個湯證，一個是承氣湯證，一個是白虎湯證，我們應該嚴格按照原文的意思，教材中的這個說法應該不符合仲師原文本意。

白虎湯證在《傷寒論》中屬三陽合病，但是胃家實不包括白虎湯證。

3，如果抛開《内經》，就很難讀懂《傷寒論》原文。

仲師撰寫《傷寒論》創立六經辨證體系，既繼承了《内經》理論，又繼承了《本草經》和《湯液經》的精華。

所以：

1，傳統的來路說缺乏理論根據和邏輯思維

2，提綱證是客觀存在的，是符合仲師本意的

3，胃家實之“實”，不包括白虎湯證

臨床應用

麻子仁丸糾正便秘誤治案

——辨治思路：“丸”劑緩圖的意義。

大承氣湯連用誤治案

——辨治思路：承氣湯峻瀉，用之當慎。

目前姜建國教授，在臨床常遇到大便秘結的患者，都不怎麼用到大黃，

因為我們現在常見的陽明病，不是發熱的陽明病，大多數是習慣性便秘，而習慣性便秘大多屬于太陽陽明證，也就是脾弱證，

所以真正通便的是麻子仁丸，而瀉熱才是承氣湯。

麻子仁丸是治療習慣性便秘的最好的方子。

醫案例舉

患者，中年男，農民

起初患者偶爾出現大便困難，每次大便困難都找鄉鎮醫院的老中醫治療，一副藥大便即出（瀉下），具體藥方不明。

幾年後，大便秘結的次數越來越頻繁，還是找鄉鎮老中醫治療，需要2—3副藥才能通下，後來逐漸形成了習慣性便秘。

于是患者思索病情呈加重趨勢，不能再找之前的醫生治療了，遂向人打聽驗方，剛開始喝蜂蜜，有一些效果，過一陣兒後又沒效果了；

後來又改成喝花生油，起初一小盅就有效果，後來不管喝多少，油下來了，大便依然秘結不下。遂找姜建國教授看診。

姜教授囑其堅持就診，并向其說明，先以瀉通下，再以大蜜丸調之，方可痊愈。

為什麼患者會這樣呢？

我們可以看出來剛開始的反複的瀉下呢，傷了津液，傷津液後形成了習慣性的便秘。

該患者，用麻子仁湯加減調了不到20天，大便開始好轉，能排，但還是幹。

這時候就開始用大蜜丸，一次3個蜜丸，大概9~10克，一日三次，後逐漸減量，減少。

大概調了接近一年，患者大便完全趨于正常。

這個醫案也告訴我們，真正通便的方子其實隻有麻子仁丸，而承氣湯則主要應該是瀉熱的，特别是大承氣湯，是治療陽明燥熱功效最強的一張方子，所以臨床我們用大承氣不是治療便秘的，應該是治療陽明燥熱的。

大承氣湯的功用是“峻下熱結”，反思姜建國教授的觀點，此處的“結”，應該是“因熱而生的結”，

因此若是“因結而生的熱”導緻的熱結，我們臨床在治标之後，還應該繼續思考，此“結”為何而生？

進而做進一步的治療，才能徹底将這個疾病治好。

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