1.一個50多歲的蛋白尿患者,24小時尿蛋白維持在2g多,10多年後,尿蛋白一直較多的情況下,他的腎功能居然還不錯,沒有得尿毒症,那麼,這個患者很有可能是,我們今天要說:膜性腎病!
2.膜性腎病,号稱“慢性子中的戰鬥機”。在所有慢性腎病中,膜性腎病算是進展相對緩慢的腎病類型
3.膜性腎病是一種自身免疫性腎小球疾病,患者得病主要原因是體内循環中,存在某些特殊的緻病性自身抗體(如抗PLA2R抗體),這些抗體攻擊自身的腎髒組織
4.膜性腎病不是系膜增生性腎小球病,也不是膜增生性腎小球病,名字有點點像,别混淆
5.膜性腎病是引起成人腎病綜合征的最常見病因
6.腎病綜合征是指(有時簡稱“腎綜”),臨床表現為:24小時尿蛋白定量大于3.5g,血白蛋白小于30g/L。同時符合這2個特點,就叫“腎病綜合征”
7.80%膜性腎病起病表現為腎病綜合征,有的患者還伴有血尿
8.膜性腎病好發于40歲以上的中老年人,男女比例約2:1,兒童很少見
9.近些年,我國20多、30多歲的年輕人得膜性腎病也越來越多見
10.年輕女性得膜性腎病,要懷疑狼瘡
11.研究推測,中國膜性腎病發病率上升且年輕化,與環境污染有關
12.著名腎髒病雜志JASN發表了一篇中國膜性腎病發病率與空氣污染的研究顯示,在PM2.5大于70ug/m3的地區,PM2.5每升高10ug/m3,膜性腎病發病率升高14%
13.膜性腎病根據病因分為:原發性膜性腎病和繼發性膜性腎病
14.大多數人得的膜性腎病,為原發性膜性腎病,又叫特發性膜性腎病,指的是沒有繼發病因
15.約20-30%膜性腎病為繼發性膜性腎病,繼發性就是指有具體病因,由這個病因引起了腎病
16.常見病因是,自身免疫病(如狼瘡),病毒(乙肝、丙肝、梅毒),腫瘤,某種藥物(如止痛藥)、毒物(如接觸鉛汞等重金屬),導緻患者發生膜性腎病
17.不典型膜性腎病是指,腎穿刺病理類似繼發性膜性腎病,然而臨床卻沒找到病因證據
18.如果你的診斷上面沒有寫明是原發還是繼發,那麼通常默認為“原發性”
19.膜性腎病,是目前唯一一個可以依靠抽血确診的腎病類型
20.臨床懷疑膜性腎病,可以抽血查抗PLA2R抗體和TSHD7A抗體
21.約80%的原發膜性腎病抗PLA2R抗體陽性
22.約3%的膜性腎病TSHD7A抗體陽性
23.這2個抗體中有一個陽性,提示診斷為膜性腎病
24.抗體查出來是陰性,不能排除膜性腎病
25.原發性膜性腎病病情較輕的患者,抗體可能為陰性
26.絕大多數繼發性膜性腎病,抗體為陰性
27.少數繼發膜性腎病抗體陽性,這類需要考慮患者同時存在兩種,即原發性膜性腎病和繼發性(比如乙肝、腫瘤導緻)膜性腎病,剛好同時存在
28.除了診斷膜性腎病的作用,抗體滴度變化可以用于監測病情
29.抗體滴度高提示病情較重
30.抗體滴度持續下降,提示病情在好轉
31.抗體滴度持續升高,提示病情在加重
32.抗體滴度變化,總是先于蛋白尿變化,對病情下一步走向,有重要提示作用
33.也就是說,抗體滴度下降,過一段時間,患者才出現蛋白尿水平下降
34.抗體滴度升高,随後患者再出現蛋白尿水平升高
35.對于一些不宜做腎穿刺(比如深靜脈血栓),但懷疑是膜性腎病的患者,查抗體,可以避免腎穿刺的同時幫助醫生更好的診治
36.不過,抗體不能完全取代腎穿刺的作用
37.膜性腎病,腎穿刺病理表現為基底膜增厚,免疫熒光見IgG沿基底膜顆粒樣沉積,有時還伴有C3沉積,電鏡見上皮下電子緻密物沉積,足細胞損傷
38.穿刺報告上标注的膜性腎病I期,II期,III期,IV期與CKD分期(1-5期)完全是兩碼事,注意區分
39.膜性腎病穿刺上的分期與患者病情嚴重程度、治療反應沒有明确關系(不是很實用,很多穿刺報告也不報這個期)。比如,膜性腎病(II期)并不一定比(III期嚴重),膜性腎病(IV期)也不代表就沒救了,就要尿毒症了
40.而CKD分期是以穩定狀态下的腎功能劃分(腎小球濾過率90以上為CKD1期,60-90之間為CKD2期,30-60之間為CKD3期,15-30之間為CKD4期,小于15為CKD5期),它可以區分病情嚴重程度
41.一些患者抗體陽性,已知診斷是膜性腎病,也還是需要做腎穿刺,查看具體病理變化
42.插播一條特别注意事項,膜性腎病有一個很危險的并發症,重點提一下。在嚴重低蛋白血症期間,極易并發血栓,也就是血管内出現血塊,如深靜脈血栓、肺栓塞,有時甚至會危及生命,一定要小心提防
43.如果膜性腎病患者在低蛋白血症期間,出現肚子痛(一般不伴有拉肚子)、胸痛、咳血、單側腿部疼痛、一側腿粗一側腿細,這可能是血栓的症狀,不要掉以輕心,及時去醫院
44.高凝有血栓傾向的患者,遵醫囑使用抗凝藥,如華法林、低分子肝素預防血栓
45.下面講講膜性腎病的治療
46.由于許多膜性腎病患者有自發緩解傾向,自發緩解的意思就是,疾病它自己就會慢慢好起來,病情往好的方向走,并不急着下猛藥,觀察、等待、耐心,是非常非常重要的
47.那麼,哪些患者等得起,哪些患者等不得?就得識别不同危險程度,給與不同患者不同處理方案
48.危險性小的患者我們可以保守治療+觀察,危險性大的患者需要立刻開啟免疫抑制劑方案(下文會詳細介紹什麼是保守,免疫抑制方案是什麼)
49.根據患者病情,尿蛋白、腎功能、抗體滴度的嚴重程度,膜性腎病可分為低危、中危、高危、極高危這麼幾種情況,存在以下2種或2個以上特征:
50.先來說極高危,因為極高危發生疾病惡化的可能性非常大,不能幹等,治療需積極迅速
51.極高危:
1)因膜性腎病導緻血肌酐大于133umol/l;2)因膜性腎病導緻腎功能進行性下降;3)嚴重的腎病綜合征,血白蛋白低于25g/L(溴甲酚綠法)或血白蛋白低于20g/L(溴甲酚紫法),存在頑固性水腫,有可能出現緻殘甚至有危及生命安全的并發症
53.以上極高危的患者,等不得,需要立刻開啟免疫抑制劑方案治療
54.那麼,如果患者的腎功能正常,并且也沒有上面說的非常嚴重的腎病綜合征,可以保守治療,觀察3-6個月再根據病情,決定是不是要開啟免疫抑制治療
55.觀察期3-6個月是一個大概的範圍,并不一定,根據病情變化可以縮短或延長觀察期
56.低危患者特點是:1)觀察期結束時,尿蛋白小于4g;2)多次抗PLA2R抗體滴度<50RU/ml;3)腎功能在觀察期内正常且保持平穩(血肌酐變化幅度小于25%)
57.低危患者本身緩解幾率大,一般不需要免疫抑制劑方案,保守治療 觀察
58.中危患者特點是:1)尿蛋白4-8g;2)多次抗PLA2R抗體滴度<150RU/ml;3)腎功能在觀察期内正常且保持平穩(血肌酐變化幅度小于25%)
59.中危患者可能用免疫抑制劑方案,也可能不用。得看患者的病情走向,尿蛋白、抗體滴度是在越來越往好的方向走,還是越來越壞
60.觀察期内,越來越好,醫生可能決定延長觀察期,暫時不用免疫抑制劑;觀察期内,病情越來越壞,醫生可能決定上免疫抑制劑方案
61.高危患者特點是:1)觀察期尿蛋白大于8g或持續性腎病綜合征;2)多次抗PLA2R抗體滴度≥150RU/ml;3)腎功下降幅度超過25%,考慮是腎病引起腎功能惡化而不是其他因素
62.高危患者通常需要免疫抑制劑方案,除非不能耐受
63.繼發性膜性腎病,治療側重點在于治療基礎疾病,比如是乙肝繼發膜性腎病,控制乙肝病毒複制,能有效改善腎病;是藥物或毒物引起,停用緻病性藥物、不再接觸毒物
64.很多患者剛開始得病,會比較茫然,不知道看中醫好還是西醫好
65.中醫和西醫,都有靠譜和不靠譜的醫院和醫生
66.最近腎上線文章下面的評論,喜歡中醫、喜歡西醫的小夥伴們總是能吵起來。别吵了,夥伴們,沒必要為了這個大動肝火,氣出病來不值得。看病有時候沒有那麼絕對,沒有那麼非此即彼的
67.通過上面的分析,大家也可以清楚的知道,患者的病情危急程度有很大不同,有的病情危重并不适合純中藥,尤其是遇到對腎病不了解的中醫,會拖延病情,甚至出現生命危險
68.一些專業靠譜的腎病中醫大夫,也是會給患者進行危險分層,避免腎毒性中藥,給病情急的患者使用西醫的免疫抑制劑方案
69.一些不專業不靠譜的西醫大夫,給低危患者直接上來就是激素也是有的
70.找一個你信任的大夫長期跟随,我們未來的路還很長
71.保守治療,指的是給患者使用RAS阻斷劑、降壓、降脂等一般支持治療(→RAS阻斷劑是什麼)誘導緩解
72.研究發現,使用RAS阻斷劑,可以提高膜性腎病的緩解率
73.免疫抑制劑作用很強,但長期使用毒副作用多,因此不是随随便便就可以決定用不用的,需根據患者具體病情權衡利弊
74.膜性腎病的免疫抑制劑方案主要是4大類:
激素 環磷酰胺;激素 環孢素;他克莫司;利妥昔單抗(美羅華)
75.這4種方案都是經過嚴格臨床試驗,被證實可以誘導中高風險膜性腎病緩解
76.這4種方案緩解率差異相對比較小,都可以選擇,具體方案聽醫生的
77.多一個選擇多一條路,某一種方案讓患者出現不能耐受的副作用時,還可以有别的選擇
78.激素 環磷酰胺,便宜,但有性腺毒性,可能導緻生育問題,年輕人沒生育者,可能對這一點比較忌諱,可以選别的方案
79.特别抗拒激素,或者已經出現激素較大副作用,可以選單用鈣調磷酸酶抑制劑
80.利妥昔單抗耐受性良好,副作用相對更少(利妥昔單抗副作用主要是輸液反應、感染),但價格貴
81.免疫抑制劑不一定當時用立刻就能起效,有的患者起效快,有的慢,慢的可能在使用免疫抑制劑之後幾年才起效,也有可能
82.一些患者用了很久免疫抑制劑之後不見好轉,換一個醫生沒多久就好起來,可能會責怪甚至謾罵前一個醫生
83.這就好比吃了5個包子,前4個包子都沒吃飽,吃到第5個突然飽了,很多人隻會念第5個包子的好,咱們不要忘記那前4個包子的恩德
84.下面講講膜性腎病的預後,預後有3波情況:完全緩解、部分緩解、不緩解
85.完全緩解是指尿蛋白定量下降到0.3g/天以内,血白蛋白正常,腎功能正常且穩定
86.部分緩解是指尿蛋白定量下降為峰值的一半以上(峰值就是尿蛋白最高的時候)且<3.5g,腎功能較穩定。(比如一個人尿蛋白定量10g,下降到2.5g,這叫部分緩解;一個人尿蛋白定量8g下降到4g,這個不算)
87.不緩解是指持續性的大量蛋白尿
88.膜性腎病,不管是自發緩解,還是藥物誘導緩解,隻要能緩解,預後都較好
89.維持完全緩解的患者,不會因膜性腎病而發生尿毒症,預後極好
90.部分緩解雖然沒有完全緩解的患者預後那麼好,但比不緩解會好很多很多
91.緩解時間因人而異,有的人幾個月緩解了,有的卻要等到2年後、3年後、4年後、5年後......
92.磨人的病,耐心、醫患之間的信任很重要
93.膜性腎病如果不緩解,預後較差,逐漸發展為腎衰竭風險高
94.膜性腎病緩解後,還有可能複發,因此,持續随訪監測尿蛋白、肝腎功能、血壓、抗體很重要
95.膜性腎病發展為尿毒症後,替代治療方案有腹透、血透或腎移植
96.腹透或血透後,均可以進行腎移植;有條件,也可以直接進行腎移植
97.腎移植後膜性腎病還有可能複發。《新英格蘭醫學期刊》一項納入81例膜性腎病腎移植的研究發現,10年時因膜性腎病複發導緻移植腎失去功能的比例約12.5%(移植腎失去功能還可以繼續透析)
98.膜性腎病通常患病年紀偏大,發生尿毒症的時間可能較晚,因此,不一定優先選擇腎移植
99.一般來說,年紀超過70歲的尿毒症患者通常不做移植,年紀大并發症多,手術風險高,移植中心會非常謹慎權衡
100.最後,腎上線要跟小夥伴們說的是,面對磨人耐心的病,不着急、不害怕,踏踏實實過好當下就足夠了!不管怎樣,腎上線也會努力一直陪伴大家~
參考文獻:
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