1.一個50多歲的蛋白尿患者，24小時尿蛋白維持在2g多，10多年後，尿蛋白一直較多的情況下，他的腎功能居然還不錯，沒有得尿毒症，那麼，這個患者很有可能是，我們今天要說：膜性腎病！

2.膜性腎病，号稱“慢性子中的戰鬥機”。在所有慢性腎病中，膜性腎病算是進展相對緩慢的腎病類型

3.膜性腎病是一種自身免疫性腎小球疾病，患者得病主要原因是體内循環中，存在某些特殊的緻病性自身抗體（如抗PLA2R抗體），這些抗體攻擊自身的腎髒組織

4.膜性腎病不是系膜增生性腎小球病，也不是膜增生性腎小球病，名字有點點像，别混淆

5.膜性腎病是引起成人腎病綜合征的最常見病因

6.腎病綜合征是指（有時簡稱“腎綜”），臨床表現為：24小時尿蛋白定量大于3.5g，血白蛋白小于30g/L。同時符合這2個特點，就叫“腎病綜合征”

7.80%膜性腎病起病表現為腎病綜合征，有的患者還伴有血尿

8.膜性腎病好發于40歲以上的中老年人，男女比例約2:1，兒童很少見

9.近些年，我國20多、30多歲的年輕人得膜性腎病也越來越多見

10.年輕女性得膜性腎病，要懷疑狼瘡

11.研究推測，中國膜性腎病發病率上升且年輕化，與環境污染有關

12.著名腎髒病雜志JASN發表了一篇中國膜性腎病發病率與空氣污染的研究顯示，在PM2.5大于70ug/m3的地區，PM2.5每升高10ug/m3，膜性腎病發病率升高14%

13.膜性腎病根據病因分為：原發性膜性腎病和繼發性膜性腎病

14.大多數人得的膜性腎病，為原發性膜性腎病，又叫特發性膜性腎病，指的是沒有繼發病因

15.約20-30%膜性腎病為繼發性膜性腎病，繼發性就是指有具體病因，由這個病因引起了腎病

16.常見病因是，自身免疫病（如狼瘡），病毒（乙肝、丙肝、梅毒），腫瘤，某種藥物（如止痛藥）、毒物（如接觸鉛汞等重金屬），導緻患者發生膜性腎病

17.不典型膜性腎病是指，腎穿刺病理類似繼發性膜性腎病，然而臨床卻沒找到病因證據

18.如果你的診斷上面沒有寫明是原發還是繼發，那麼通常默認為“原發性”

19.膜性腎病，是目前唯一一個可以依靠抽血确診的腎病類型

20.臨床懷疑膜性腎病，可以抽血查抗PLA2R抗體和TSHD7A抗體

21.約80%的原發膜性腎病抗PLA2R抗體陽性

22.約3%的膜性腎病TSHD7A抗體陽性

23.這2個抗體中有一個陽性，提示診斷為膜性腎病

24.抗體查出來是陰性，不能排除膜性腎病

25.原發性膜性腎病病情較輕的患者，抗體可能為陰性

26.絕大多數繼發性膜性腎病，抗體為陰性

27.少數繼發膜性腎病抗體陽性，這類需要考慮患者同時存在兩種，即原發性膜性腎病和繼發性（比如乙肝、腫瘤導緻）膜性腎病，剛好同時存在

28.除了診斷膜性腎病的作用，抗體滴度變化可以用于監測病情

29.抗體滴度高提示病情較重

30.抗體滴度持續下降，提示病情在好轉

31.抗體滴度持續升高，提示病情在加重

32.抗體滴度變化，總是先于蛋白尿變化，對病情下一步走向，有重要提示作用

33.也就是說，抗體滴度下降，過一段時間，患者才出現蛋白尿水平下降

34.抗體滴度升高，随後患者再出現蛋白尿水平升高

35.對于一些不宜做腎穿刺（比如深靜脈血栓），但懷疑是膜性腎病的患者，查抗體，可以避免腎穿刺的同時幫助醫生更好的診治

36.不過，抗體不能完全取代腎穿刺的作用

37.膜性腎病，腎穿刺病理表現為基底膜增厚，免疫熒光見IgG沿基底膜顆粒樣沉積，有時還伴有C3沉積，電鏡見上皮下電子緻密物沉積，足細胞損傷

38.穿刺報告上标注的膜性腎病I期，II期，III期，IV期與CKD分期（1-5期）完全是兩碼事，注意區分

39.膜性腎病穿刺上的分期與患者病情嚴重程度、治療反應沒有明确關系（不是很實用，很多穿刺報告也不報這個期）。比如，膜性腎病（II期）并不一定比（III期嚴重），膜性腎病（IV期）也不代表就沒救了，就要尿毒症了

40.而CKD分期是以穩定狀态下的腎功能劃分（腎小球濾過率90以上為CKD1期，60-90之間為CKD2期，30-60之間為CKD3期，15-30之間為CKD4期，小于15為CKD5期），它可以區分病情嚴重程度

41.一些患者抗體陽性，已知診斷是膜性腎病，也還是需要做腎穿刺，查看具體病理變化

42.插播一條特别注意事項，膜性腎病有一個很危險的并發症，重點提一下。在嚴重低蛋白血症期間，極易并發血栓，也就是血管内出現血塊，如深靜脈血栓、肺栓塞，有時甚至會危及生命，一定要小心提防

43.如果膜性腎病患者在低蛋白血症期間，出現肚子痛（一般不伴有拉肚子）、胸痛、咳血、單側腿部疼痛、一側腿粗一側腿細，這可能是血栓的症狀，不要掉以輕心，及時去醫院

44.高凝有血栓傾向的患者，遵醫囑使用抗凝藥，如華法林、低分子肝素預防血栓

45.下面講講膜性腎病的治療

46.由于許多膜性腎病患者有自發緩解傾向，自發緩解的意思就是，疾病它自己就會慢慢好起來，病情往好的方向走，并不急着下猛藥，觀察、等待、耐心，是非常非常重要的

47.那麼，哪些患者等得起，哪些患者等不得？就得識别不同危險程度，給與不同患者不同處理方案

48.危險性小的患者我們可以保守治療＋觀察，危險性大的患者需要立刻開啟免疫抑制劑方案（下文會詳細介紹什麼是保守，免疫抑制方案是什麼）

49.根據患者病情，尿蛋白、腎功能、抗體滴度的嚴重程度，膜性腎病可分為低危、中危、高危、極高危這麼幾種情況，存在以下2種或2個以上特征：

50.先來說極高危，因為極高危發生疾病惡化的可能性非常大，不能幹等，治療需積極迅速

51.極高危：

1）因膜性腎病導緻血肌酐大于133umol/l；2）因膜性腎病導緻腎功能進行性下降；3）嚴重的腎病綜合征，血白蛋白低于25g/L（溴甲酚綠法）或血白蛋白低于20g/L（溴甲酚紫法），存在頑固性水腫，有可能出現緻殘甚至有危及生命安全的并發症

53.以上極高危的患者，等不得，需要立刻開啟免疫抑制劑方案治療

54.那麼，如果患者的腎功能正常，并且也沒有上面說的非常嚴重的腎病綜合征，可以保守治療，觀察3-6個月再根據病情，決定是不是要開啟免疫抑制治療

55.觀察期3-6個月是一個大概的範圍，并不一定，根據病情變化可以縮短或延長觀察期

56.低危患者特點是：1）觀察期結束時，尿蛋白小于4g；2）多次抗PLA2R抗體滴度＜50RU/ml；3）腎功能在觀察期内正常且保持平穩（血肌酐變化幅度小于25%）

57.低危患者本身緩解幾率大，一般不需要免疫抑制劑方案，保守治療 觀察

58.中危患者特點是：1）尿蛋白4-8g；2）多次抗PLA2R抗體滴度＜150RU/ml；3）腎功能在觀察期内正常且保持平穩（血肌酐變化幅度小于25%）

59.中危患者可能用免疫抑制劑方案，也可能不用。得看患者的病情走向，尿蛋白、抗體滴度是在越來越往好的方向走，還是越來越壞

60.觀察期内，越來越好，醫生可能決定延長觀察期，暫時不用免疫抑制劑；觀察期内，病情越來越壞，醫生可能決定上免疫抑制劑方案

61.高危患者特點是：1）觀察期尿蛋白大于8g或持續性腎病綜合征；2）多次抗PLA2R抗體滴度≥150RU/ml；3）腎功下降幅度超過25%，考慮是腎病引起腎功能惡化而不是其他因素

62.高危患者通常需要免疫抑制劑方案，除非不能耐受

63.繼發性膜性腎病，治療側重點在于治療基礎疾病，比如是乙肝繼發膜性腎病，控制乙肝病毒複制，能有效改善腎病；是藥物或毒物引起，停用緻病性藥物、不再接觸毒物

64.很多患者剛開始得病，會比較茫然，不知道看中醫好還是西醫好

65.中醫和西醫，都有靠譜和不靠譜的醫院和醫生

66.最近腎上線文章下面的評論，喜歡中醫、喜歡西醫的小夥伴們總是能吵起來。别吵了，夥伴們，沒必要為了這個大動肝火，氣出病來不值得。看病有時候沒有那麼絕對，沒有那麼非此即彼的

67.通過上面的分析，大家也可以清楚的知道，患者的病情危急程度有很大不同，有的病情危重并不适合純中藥，尤其是遇到對腎病不了解的中醫，會拖延病情，甚至出現生命危險

68.一些專業靠譜的腎病中醫大夫，也是會給患者進行危險分層，避免腎毒性中藥，給病情急的患者使用西醫的免疫抑制劑方案

69.一些不專業不靠譜的西醫大夫，給低危患者直接上來就是激素也是有的

70.找一個你信任的大夫長期跟随，我們未來的路還很長

71.保守治療，指的是給患者使用RAS阻斷劑、降壓、降脂等一般支持治療（→RAS阻斷劑是什麼）誘導緩解

72.研究發現，使用RAS阻斷劑，可以提高膜性腎病的緩解率

73.免疫抑制劑作用很強，但長期使用毒副作用多，因此不是随随便便就可以決定用不用的，需根據患者具體病情權衡利弊

74.膜性腎病的免疫抑制劑方案主要是4大類：

激素 環磷酰胺；激素 環孢素；他克莫司；利妥昔單抗（美羅華）

75.這4種方案都是經過嚴格臨床試驗，被證實可以誘導中高風險膜性腎病緩解

76.這4種方案緩解率差異相對比較小，都可以選擇，具體方案聽醫生的

77.多一個選擇多一條路，某一種方案讓患者出現不能耐受的副作用時，還可以有别的選擇

78.激素 環磷酰胺，便宜，但有性腺毒性，可能導緻生育問題，年輕人沒生育者，可能對這一點比較忌諱，可以選别的方案

79.特别抗拒激素，或者已經出現激素較大副作用，可以選單用鈣調磷酸酶抑制劑

80.利妥昔單抗耐受性良好，副作用相對更少（利妥昔單抗副作用主要是輸液反應、感染），但價格貴

81.免疫抑制劑不一定當時用立刻就能起效，有的患者起效快，有的慢，慢的可能在使用免疫抑制劑之後幾年才起效，也有可能

82.一些患者用了很久免疫抑制劑之後不見好轉，換一個醫生沒多久就好起來，可能會責怪甚至謾罵前一個醫生

83.這就好比吃了5個包子，前4個包子都沒吃飽，吃到第5個突然飽了，很多人隻會念第5個包子的好，咱們不要忘記那前4個包子的恩德

84.下面講講膜性腎病的預後，預後有3波情況：完全緩解、部分緩解、不緩解

85.完全緩解是指尿蛋白定量下降到0.3g/天以内，血白蛋白正常，腎功能正常且穩定

86.部分緩解是指尿蛋白定量下降為峰值的一半以上（峰值就是尿蛋白最高的時候）且＜3.5g，腎功能較穩定。（比如一個人尿蛋白定量10g，下降到2.5g，這叫部分緩解；一個人尿蛋白定量8g下降到4g，這個不算）

87.不緩解是指持續性的大量蛋白尿

88.膜性腎病，不管是自發緩解，還是藥物誘導緩解，隻要能緩解，預後都較好

89.維持完全緩解的患者，不會因膜性腎病而發生尿毒症，預後極好

90.部分緩解雖然沒有完全緩解的患者預後那麼好，但比不緩解會好很多很多

91.緩解時間因人而異，有的人幾個月緩解了，有的卻要等到2年後、3年後、4年後、5年後......

92.磨人的病，耐心、醫患之間的信任很重要

93.膜性腎病如果不緩解，預後較差，逐漸發展為腎衰竭風險高

94.膜性腎病緩解後，還有可能複發，因此，持續随訪監測尿蛋白、肝腎功能、血壓、抗體很重要

95.膜性腎病發展為尿毒症後，替代治療方案有腹透、血透或腎移植

96.腹透或血透後，均可以進行腎移植；有條件，也可以直接進行腎移植

97.腎移植後膜性腎病還有可能複發。《新英格蘭醫學期刊》一項納入81例膜性腎病腎移植的研究發現，10年時因膜性腎病複發導緻移植腎失去功能的比例約12.5%（移植腎失去功能還可以繼續透析）

98.膜性腎病通常患病年紀偏大，發生尿毒症的時間可能較晚，因此，不一定優先選擇腎移植

99.一般來說，年紀超過70歲的尿毒症患者通常不做移植，年紀大并發症多，手術風險高，移植中心會非常謹慎權衡

100.最後，腎上線要跟小夥伴們說的是，面對磨人耐心的病，不着急、不害怕，踏踏實實過好當下就足夠了！不管怎樣，腎上線也會努力一直陪伴大家~

參考文獻：

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Long-Term Exposure to Air Pollution and Increased Risk of Membranous Nephropathy in China .JASN

Antigens, antibodies, and membranous nephropathy:a decade of progress.KI

Membranous nephropathy: Epidemiology, pathogenesis, and etiology.uptodate

Membranous nephropathy: Treatment and prognosis.uptodate

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