省醫療保障事務中心關于印發統一《貴州省門診慢特病經辦規程（試行）》的通知

各市（自治州）醫保經辦機構：

　　根據貴州省“十四五”全民醫療保障規劃“醫保公共服務水平大幅提升”中“深入開展醫保經辦管理服務放管服改革，按照統一标準進一步規範全省醫療保障政務服務事項，優化醫療保障服務流程”的要求，為進一步提升參保人員辦事的幸福感、獲得感，實現全省慢特病線上線下辦理，省醫療保障事務中心結合全省門診慢特病經辦實際，組織開發業務系統相應模塊，并在貴州醫保APP增設了此項功能，具體上線時間另行通知。同時制定了《貴州省門診慢特病經辦規程》（試行），現印發你們，請遵照執行。為确保此項工作順利落地實施，提出以下要求：

　　一、加強組織領導、強化保障措施

　　各統籌區醫保經辦機構要嚴格按照統一全省門診慢特病經辦規程要求，要将《經辦規程》精神傳達到各定點醫療機構，确保為參保人員提供優質服務。

　　二、加強宣傳引導、增強群衆認知

　　各統籌區醫保經辦機構要廣泛開展政策宣傳和工作引導，積極協助醫療機構醫保部門開展門診慢特病業務工作，并加大線上辦、不見面辦渠道的宣傳，輔導參保人采取多種形式辦理門診慢特病業務。

　　三、加強崗位管理、強化問題處理

　　各統籌區醫保經辦機構要分别指定專人，負責統一全省門診慢特病經辦的工作，提高醫保經辦、醫療機構醫保部門問題處理效率，确保參保人群辦證渠道順暢，及時享受待遇。

　　四、加強協議管理、強化考核結果

　　為規範門診慢特病的申辦，各統籌區醫保經辦機構須定期對門診慢特病申辦醫院進行業務指導，将門診慢特病申辦納入醫保協議管理，對申辦資料定期不定期開展複核。

貴州省醫療保障事務中心

2022年3月29日

貴州省門診慢特病經辦規程（試行）

　　為進一步落實全省醫保經辦管理服務“放管服”改革的要求，進一步規範全省醫療保障政務服務事項，優化醫療保障服務流程，大力提升參保人員幸福感、獲得感，實現線上一次辦、線下即到即辦，特制定本經辦規程。

　　一、門診慢特病定義

　　一般指診斷明确、終身或長期須在門診治療且享受基本醫療保險待遇的常見病、多發病及重大病。

　　二、統一全省慢特病辦理範圍

　　（一）門診慢特病申辦。

　　（二）門診慢特病複審。

　　（三）門診慢特病變更醫藥機構。

　　三、統一門診慢特病經辦條件

　　（一）門診慢特病申辦條件

　　全省統一規範的門診慢特病病種按照《省醫保局關于進一步做好活動性結核病門診醫療保障工作的通知》（黔醫保發〔2022〕7号）《省醫保局關于進一步規範慢特病門診保障制度的通知》（黔醫保發〔2021〕49号）及《省醫保局關于将重性精神疾病納入慢性疾病門診保障範圍的通知》（黔醫保發〔2020〕96号）要求執行，未列入全省統一規範範圍内的，按各統籌區現行政策執行。

　　（二）門診慢特病複審條件

　　全省統一規範複審的門診慢特病病種按照《省醫療保障事務中心關于統一門診慢特病複審病種複審條件的通知》等執行，未列入全省統一規範範圍内的，按各統籌區現行政策執行。

　　（三）門診慢特病變更醫藥機構條件

　　由各統籌區結合實際自行确定。

　　四、統一全省門診慢特病線上辦理數據庫

　　（一）全省門診慢特病病種數據庫

　　門診慢特病病種指全省統一保障範圍的門診慢性病、門診特殊病及各統籌區現行的門診慢性病、門診特殊病、門診規定病種等。省醫保中心負責建立全省門診慢特病線上辦理病種數據庫，各統籌區負責動态維護本統籌區的門診慢特病病種數據庫。

　　（二）門診慢特病申辦醫院數據庫

　　門診慢特病申辦醫院指受各統籌區醫保經辦機構委托為參保人員辦理門診慢特病資格的醫療機構，簡稱“門診慢特病申辦醫院”。原則上為二級及以上醫療機構，能獨立開展全省門診慢特病病種線上審核工作。省醫保中心負責建立全省門診慢特病醫療機構數據庫。各統籌區結合本地實際情況，制定門診慢特病申辦醫院經辦規程，并動态維護本統籌區的門診慢特病醫療機構數據庫。

　　五、統一門診慢特病經辦流程

　　（一）門診慢特病申辦

　　1.線上辦理流程

　　（1）申請受理。參保人通過貴州醫保APP填報相關信息、上傳申辦資料并進行人臉核驗後提交，各統籌區門診慢特病申辦醫院或各統籌區醫保經辦機構進行受理。

　　（2）審核登記。受理的申辦資料由門診慢特病申辦醫院進行初複審，并根據審核意見進行确認和登記，同時提交各統籌區醫保經辦機構備案。

　　（3）會審。對審核有争議的個案，由門診慢特病申辦醫院提交會審需求至各統籌區醫保經辦機構，由醫保經辦機構組織會審。

　　（4）結果反饋。審核結論通過貴州醫保APP反饋至參保人。

　　2.線下辦理流程

　　（1）門診慢特病申辦醫院辦理

　　①申請受理。參保人備齊申辦資料通過門診慢特病申辦醫院提交申請資料，門診慢特病申辦醫院對申辦資料進行受理。

　　②審核登記。受理的申辦資料由門診慢特病申辦醫院進行初複審，并根據審核意見進行确認和登記，同時提交各統籌區醫保經辦機構備案。

　　③會審。對審核結論有争議的個案，由門診慢特病申辦醫院提交會審需求至各統籌區醫保經辦機構，由醫保經辦機構組織會審。

　　④結果反饋。審核結論由門診慢特病申辦醫院反饋至參保人。

　　（2）政務服務窗口辦理

　　辦理流程按各統籌區政策及要求執行。

　　（二）門診慢特病複審

　　1.申請。參保人通過貴州醫保APP線上提交或通過各統籌區政務服務窗口及門診慢特病申辦醫院線下申請。

　　2.辦理。線上由門診慢特病申辦醫院進行辦理；線下由各統籌區政務服務窗口及門診慢特病申辦醫院進行辦理。

　　（三）門診慢特病變更醫療機構

　　1.申請。參保人通過貴州醫保APP線上提交或通過各統籌區政務服務窗口及各定點醫院線下申請。

　　2.辦理。線上由參保人按各統籌區政策要求在貴州醫保APP上進行變更；線下由各統籌區政務服務窗口及各定點醫院進行辦理。

　　六、統一門診慢特病經辦時限

　　（一）門診慢特病申辦

　　線下：資料齊全且符合申辦條件即到即辦。

　　線上：從受理開始10個工作日辦結。

　　（二）會審：從發起會審開始20個工作日辦結。

　　（三）門診慢特病複審：

　　線下：資料齊全且符合複審條件即到即辦。

　　線上：從受理開始10個工作日辦結。

　　（四）門診慢特病變更醫藥機構：線上線下提交申請後即到即辦。

　　七、統一檔案管理

　　門診慢特病相關資料原則上由各門診慢特病申辦醫院或各統籌區醫保經辦機構保存，具體相關要求由各統籌區自行制定。

來源 貴州省醫療保障局網站

編輯 胡岚

編審 闵捷 施昱淩

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