本期專家：北京中醫藥大學東方醫院腦病三科 副主任醫師東潇博 主任醫師王革生 主治醫師宋光榮 主治醫師蔡旭

摘要：腦動脈粥樣硬化與腦缺血性疾病是危害人類健康的主要疾病之一，認識這一疾病病因、病理過程、臨床分類及防治方法，可以提高我們對這一疾病的認識和預防。

一、腦動脈粥樣硬化的内涵與病因

腦動脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，腦缺血性疾病是一組由多種原因導緻大腦、小腦或腦幹局部或多部位供血不足，從而引起相應神經系統症狀的疾病。

這些症狀包括：肢體活動障礙、感覺障礙、視力障礙、語言障礙、平衡障礙等。腦缺血性疾病是腦血管性疾病的主要病種之一，另外一類是腦出血性疾病，是目前危害全民健康的主要疾病。

腦動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化在大腦供血動脈局部的表現。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙有關的全身性疾病，其病變特點是血液中的脂質進入動脈管壁并沉積與内膜下，形成粥樣斑塊，導緻動脈增厚、變硬。一般我們說的動脈硬化與動脈粥樣硬化不同，動脈硬化泛指動脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動脈粥樣硬化、細動脈硬化和動脈中膜鈣化。

腦動脈粥樣硬化常見病因有：

• 1、脂代謝異常：高膽固醇血症、高甘油三酯血症等；
• 2、高血壓；
• 3、糖代謝異常和糖尿病；
• 4、吸煙；
• 5、睡眠呼吸暫停；
• 6、高同型半胱氨酸血症等。

在這些病因的基礎上，血液中高濃度的脂質成分（高脂血症）通過破損的血管内皮（高血壓、糖尿病、吸煙都會導緻血管内皮損傷）進入内皮下層，這裡本來不是脂質該在的位置，機體啟動了保護性反應，對脂質進行氧化修飾、讓單核巨噬細胞對其吞噬并形成泡沫細胞，泡沫細胞無法長期存活最終崩解形成粥樣斑塊。

這一過程在大-中動脈的内皮損傷部位的内皮下層持續進展，斑塊會越來越大越來越重，由早期的脂紋逐漸發作到纖維斑塊最終成為粥樣斑塊。我們稱這些上述病因為腦動脈粥樣硬化的危險因素。

有研究發現，中國人群中大約從40歲開始出現動脈粥樣硬化這一過程，随着危險因素的增多和嚴重程度增加，該病理過程會逐漸加快。

腦動脈粥樣硬化最常發生的部位有：頸内動脈顱内段末段（C7）、大腦中動脈主幹段（M1），椎動脈顱内段（V4）及基底動脈全段（BA）等大-中型腦供血動脈的特定部位。這些部位的血管内皮容易受到損傷，形成動脈粥樣硬化斑塊。如果危險因素沒有有效控制，動脈粥樣硬化的病理過程會持續進行，斑塊越來越大。

• 一方面，斑塊表面的纖維帽出現破損，使斑塊内的成分（脂質、膠原、膽固醇結晶、平滑肌細胞、鈣化等）與血液直接接觸，誘發血管内血栓形成，如果斑塊和血栓足夠大可以直接堵塞該血管，形成該中型動脈血管完全閉塞；如果斑塊破損較小，形成的血栓較小，這些血栓會随血流向遠端漂流，到達與其大小相同的血管時堵塞該血管，導緻該血管供血區域的腦組織因缺血而壞死，即腦梗塞。
• 另一方面，粥樣硬化斑塊内有自身的供血血管，某些情況下斑塊内出血會導緻斑塊體積突然增大，增大的斑塊導緻血管内腔狹窄，狹窄嚴重到一定程度會導緻血流緩慢，形成血栓，堵塞該主要供血動脈。引發腦梗塞。（病曆一，病曆二）

二、腦缺血性疾病内涵還外延

與腦缺血性疾病相關的名稱包括：腦梗塞、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗塞等。這些名稱都有相應的内涵，現詳細闡述如下：

1、腦梗塞，也叫缺血性腦卒中，是指因腦血管病變，導緻腦部血液供應障礙，腦組織缺血、缺氧壞死，繼而出現相應的神經功能缺損的臨床綜合征。

2、腦血栓形成，是由于腦供血動脈因動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈夾層等血管壁病變，在多種因素的作用下形成血栓，造成腦局部急性血流減少或中斷，神經組織缺血、缺氧、軟化和壞死，而出現神經系統功能障礙的一種疾病。

3、腦栓塞，是指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）随血流進入腦動脈、使某些動脈急性閉塞，引起相應供血區腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。

腔隙性腦梗塞，是指直徑在15～20毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗塞的總稱。這些小動脈閉塞後，可引起多個大小不同的腦軟化竈，最後形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表現不同的神經系統症狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、發音困難——笨手綜合征，嚴重時可發生癡呆、偏癱、失語等。

4、從上面的概念我們可以做出以下推斷。腦梗塞的範疇最大，包括所有原因導緻的腦組織壞死。腦血栓形成的病變部位是腦動脈的動脈管壁，形成血栓的部位也是腦動脈本身，病因可以是動脈粥樣硬化也可以是炎症、夾層等。腦栓塞強調的是外來栓子導緻腦動脈被堵塞這一結果。而腔隙性腦梗塞強調的特指腦深部小動脈閉塞導緻的小梗塞，無論是新發的還是陳舊性的都可以稱為腔隙性腦梗塞。

三、腦動脈粥樣硬化和腦缺血性疾病的預防是我們認知這一疾病的落腳點，認識不是目的，學會預防才是關鍵。

腦梗塞的預防分為一級預防、二級預防、三級預防。一級預防是指人沒有發病前就進行預防，二級預防是指人發病後防止複發，三級預防是防止腦梗塞并發症。其中二級預防意義重大，我國腦梗塞5年複發率高達40%，是國際平均水平10%的3倍多，主要原因是對二級預防觀念的普及不夠。

控制危險因素是腦梗塞二級預防（預防複發）的重中之重。

1、血壓：高血壓是腦梗塞複發的獨立危險因素，長期高血壓可使腦動脈發生粥樣硬化和腦小動脈發生玻璃樣變，出現動脈狹窄或閉塞，從而導緻該動脈供血區的腦組織發生缺血或梗死。堅持服用合理的降壓藥物，控制血壓正常平穩是腦梗死預防的重要措施。

2、血脂：膽固醇水平是導緻腦梗塞的主要因素，降低膽固醇水平可以減少腦梗塞發生、複發和死亡率。高血脂一方面使得血液粘稠，血流緩慢，供應腦的血液量減少，另一方損傷血管内皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導緻心腦血管疾病的發生和發展。屬于原發性高危因素疾病，有效治療可預防腦梗塞的複發。

3、糖尿病：糖代謝異常是腦梗塞的危險因素。血糖升高可引起脂代謝紊亂，同時引發組織蛋白非酶糖化，緻血管壁彈性減低，阻力增加，管腔狹窄，加速和加重動脈粥樣硬化的形成，還可引起血管内皮細胞損害，緻凝血系統改變，易發生腦梗塞。80%以上糖尿病導緻脂質代謝異常，常伴動脈硬化、高血脂并發心腦血管病，而且血内葡萄糖含量增多也會使血粘度和凝固性增高，利于腦梗塞形成。糖尿病患者宜低糖低熱量飲食，适當用降糖藥。

4、肥胖：過量攝入脂肪可直接導緻肥胖，并成為高血壓、糖尿病、高血脂症和心髒病獨立危險因素，腰圍和臀圍的比例即腹型肥胖與腦動脈粥樣硬化有相關性。保持或減輕體重，使BMI維持在18.5-24.9kg/m2，腰圍<90cm。

5、心血管疾病：風濕性心髒病、冠心髒病、高血壓型心髒病、先天型心髒病及可能損害心肌的各種并發症均可增加缺血性卒中的危險，幾乎所有的研究都證實冠心病是缺血性腦卒中的危險因素，冠心病患者發生腦梗塞的機會比無冠心病者高7倍，冠心病可促使腦梗塞的發生和增加腦梗塞的危險性，由此可見冠心病和腦梗塞關系密切。心房纖顫也可使腦梗塞危險性增加，是腦梗塞最常見的心源性危險因素。

6、吸煙、飲酒：香煙中含三千多種有害物質，煙中的尼古丁吸入人體内，能刺激植物神經，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。吸煙可使血中的一氧化碳濃度增高，低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇下降而促進動脈粥樣硬化，增加血管壁的硬度，導緻血管的舒縮功能和順應性下降，加重動脈硬化形成并促使血管閉塞；焦油中的蘆丁蛋白可導緻凝血系統功能紊亂，使血小闆增加，血小闆聚集增強，纖維蛋白原升高，血液黏度增加；尼古丁可刺激交感神經使血壓升高。長期大量飲酒可使血鈣水平下降引起高血壓、高血脂、血管損害緻動脈硬化促進腦梗塞形成；酒精也可直接作用于腦血管平滑肌而引起血管痙攣，促發腦梗塞。

7、積極運動：适當的鍛煉可增加脂肪消耗、減少體内膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對預防肥胖、控制體重、增加循環功能、調整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治腦梗塞（腦梗塞、腦栓塞、腦腔梗）的積極措施。腦梗塞患者應根據個人的身體情況選擇，應進行适當适量的體育鍛煉及體力活動，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運動，如快跑、登山等，可進行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動。

8、合理飲食：食物多樣，谷類為主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降低血壓，預防中風；缺鈣可促使小動脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低；鎂與鈣的作用相似，應多吃粗糧、堅果、海藻等富含鎂的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯類和纖維素多的食物；每天吃奶類、豆類或其制品；常吃适量魚禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄；食量與體力活動要平衡，保持适宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，把食鹽量降至每天6克左右。

9、情緒穩定：樂觀、穩定的情緒，舒暢、平衡的心态不僅是預防心腦血管病的重要因素，也是實現長壽的關鍵和秘訣。

腦缺血性疾病是危害人類健康的主要疾病之一，腦動脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，也是全身動脈粥樣硬化在大腦動脈局部的表現。控制動脈粥樣硬化的各種危險因素不僅可以預防腦梗塞，也可以預防所有因動脈粥樣硬化導緻的心血管疾病。

參考資料：

1.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南，中華神經外科雜志，2015年4月第48卷，第4期。

2.中國腦血管病防治指南，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組。

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