晚期肺癌的治療，目前最主要的是化療、放療、免疫治療、靶向治療以及中醫中藥治療。但除了中藥治療以外，西醫的相關治療均需基于病理診斷，也就是說要有病理依據。随着近些年靶向治療的大放異彩，在适合的病人中取得非常好的效果。所以指南要求對非小細胞肺癌均建議留取足夠的标本行基因檢測：

中華醫學會腫瘤學分會最新的2021年版指南告訴我們病理标本常規組織學診斷後盡量保留足夠組織進行分子生物學檢測，晚期非小細胞肺癌也一樣。其中含腺癌成分的非小細胞肺癌均需常規進行EGFR、ALK、ROS1和RET分子生物學檢測。那麼臨床上有哪些方法可以取得病理依據呢？指南告訴我們：

上圖是獲得肺癌細胞學或組織學依據的方法。我把各自的适應情況用紅色标注，把優點用綠色标注，把缺點用藍色标注，這樣比較一目了然。因為臨床使用上痰細胞學陽性率低，除非中央型，又有壞死且不能死透的組織咳出來還差不多，所以真正用起來價值有限；如果伴胸腔積液且是胸膜轉移的，那麼胸腔穿刺是不錯的方法，特别是胸水離心後做蠟塊行組織學檢查的話，陽性率高，組織量較多，但臨床上即使晚期也不總是有胸水的；淺表的轉移竈或淋巴結切除活檢有當然非常好，但也相對是少見的；經胸壁肺穿刺活檢其實陽性率也挺高，診斷是肺癌問題不大，但因穿刺針細，獲取的标本量少，有時又要免疫組化區分類型，再要标本送分子基因檢測則有些困難，病理科也很為難；氣管鏡雖好，但如果腫瘤是周圍型則陽性率低，經氣管鏡針吸活檢也有其适應證，且标本獲取量大概比CT引導下的肺穿刺更少；縱隔鏡要有明顯的縱隔淋巴結腫大，而且創傷大，也要全麻；胸腔鏡活檢雖要也要全麻，但随着胸腔鏡技術的發展，單孔胸腔鏡下肺活檢隻需在胸壁切一小口僅3-4厘米，手術時間總共20來分鐘，胸内操作5-10分鐘就夠，術後住院多隻需1-3天，風險極低，危險性極小，費用在器械國産化後，用切割縫合器釘匣一般2-3個，加上操作杆的器械費用約4000-5000塊，再加上全麻費用及手術費，一般全部住院費用也在2萬以下，還包括了常規的血化驗、腫瘤篩查指标、彩超、MRI、心電圖等術前檢查（部分費用不手術也是需要花掉的）。對于周圍型肺癌，在我個人看來，傳統開胸的肺活檢是創傷大，恢複慢，明顯弊大于利的，所以對于晚期肺癌的開胸肺活檢是排在最後，其他措施都無法取得病理時才可能考慮的方法。但現在因為有了胸腔鏡技術的發展，以較小的代價獲得足夠多的組織标本，完成所有需要的病理相關檢查，是利大于弊的方法了。

我們來舉個例子，如果一個晚期肺癌的病人，右上病竈伴兩肺廣泛轉移，周圍型，沒有胸水，沒有淺表轉移，如何取得病理為好？基于以上的分析，最主要的是CT引導下的肺穿刺活檢與胸腔鏡下肺活檢。先看病例示意：

我們假定右上紅色的圓形病竈是原發竈，其餘兩肺的星形粉色病竈都是轉移竈。取得病理的方法是肺穿刺或胸腔鏡下活檢。再來看指南列出的這些方法：

這些方法是并列的嗎？還是從簡單到複雜、從省錢到費錢、從創傷小到大等一步一步來，就如下面這樣序貫：

按一般原則，在上面假定的這個病例中，方法1、2、3、5、6、7均不适合，隻能是4或8方法。而且以往首選肯定是肺穿刺活檢，前面分析過肺穿刺取得的标本量過少，而指南又要求除了組織學診斷外，要留有足夠的标本送分子基因檢測。這便有了矛盾！而且相較于主病竈胸腔鏡下切除來講，穿刺診斷的缺點還有：1、标本量少，假陰性，需再次活檢（穿刺後一般要3-5天出病理結果，如果要做免疫組化更要約7天）；2、取材片面，無法見到病竈全貌，如果存在混合類型時診斷會不全面，欠準确；3、穿刺本身也有氣胸、出血、針道轉移等并發症的可能性。而胸腔鏡活檢則除了要全麻（風險也小）、費用略高（如果術前查PET-CT費用也不少，還沒有病理結果）、機體有所創傷（其實除外切口的影響，肺功能影響并不大）等以外，幾乎均能完美解決。手術切除範疇就隻如下這麼點：

如果這樣的病例拿來MDT讨論，放棄肺穿刺而選擇胸腔鏡下肺活檢，能通過嗎？符合倫理嗎？符合指南嗎？雖然綜合考慮是有利于患者的！我們有沒有必要在醫療技術發展的情況下，指南的推薦與時俱進，将傳統認為不适宜，排位的後面的診斷措施适當前移，可優先選用？當然在臨床實踐中，如果将病情與利弊均充分如實告知患方，讓其知情選擇應該也是可行的。如果病竈位置在肺葉中央，活檢也要切肺葉，那顯然不是本文讨論的範疇之内的。

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