張先生29歲,半月前因受涼發熱,最高體溫38.5℃,伴有頭痛,輕微咳嗽,食欲尚可,無惡心、嘔吐,大小便正常。先到鎮醫院治療,查新冠核酸陰性,查血常規白細胞正常診斷為病毒性感冒,服用蒲地藍及感冒靈顆粒,病情無好轉,第三天感惡心、頭暈,仍發熱,又輸液治療6天,仍無明顯減輕。随後到縣醫院就診。
按感冒治療的張先生
發熱未去,又添新病因為發熱,到了縣醫院後先進行了新冠核酸檢測,結果陰性,收住留觀室。
醫生詢問完病情後,又讓護士給病人抽了好幾管子(應為試管)血(張先生述),并做了心電圖、X光、B超等檢查。
病曆顯示:當時體溫38.1℃,血壓正常,皮膚鞏膜無黃疸,未見皮疹,頸軟,心肺未見異常,腹軟,肝脾未及,四肢無異常,神經系統未見異常。
心電圖、X光、肝膽脾腎B超正常,但發現腹腔淋巴結腫大,血常規正常,降鈣素原、C反應蛋白正常。查肝功能異常,谷丙轉氨酶421U/L。
谷丙轉氨酶是人體活細胞産生的一種酶,具有相對的特異性,參與人體的代謝,有催化作用。它廣泛存在于機體組織細胞内,但以肝髒細胞含量最多,其次為心肌、腦和腎髒組織中;在肝細胞中 ALT 則主要存在于肝細胞質中,少量存在于線粒體内,其肝内活性較血清高100倍。 AST 主要分布于心肌,其次為肝髒、骨骼肌和腎髒等組織中。當谷丙轉氨酶明顯升高時,表明肝髒損傷且程度較重。
為了查明肝損傷的原因,又給予甲、乙、丙、丁、戊、EB病毒、CM病毒、自免抗體等檢測,但上述指标均為陰性。最後以肝損傷原因不明轉入我院。
肝髒損傷
發現皮下多個包塊,醫生捏了一把汗由于患者妻子懷孕在身,由父親陪伴來到我們醫院。張先生帶着24小時内新冠核酸陰性結果來我院,所以門診以“發熱原因待查、肝損傷”直接收住院。
住院後值班醫生詳細詢問了病史。由于肝功能異常,故除發熱病史外,又詢問了流行病學史(是傳染病重要的診斷依據,這一點不同于其它疾病)。張先生否認了不潔食物史,動物咬、抓傷史,無輸血史及獻血史,無疫水接觸史,無婚外性生活史,無新冠病人接觸史及新冠疫區旅居史。既往身體健康。
值班醫生查體時發現病人頸部、腋下及腹股溝淋巴結腫大,無觸痛,無粘連,質韌,活動度可。餘未見異常。
由于病情複雜,值班醫生向劉主任彙報了病情。劉主任指出目前病人有三大特征,一是發熱半個月,二是肝功能異常,三是淋巴結腫大。針對此種情況要進行炎症指标檢查、引起肝功能異常的原因檢查、淺表淋巴結腫大的原因檢查。目前發熱原因不明,但是感染的可能性比較大;肝功能異常,甲、乙、丙、丁、戊不支持;因發熱時間太長,還應考慮到EB病毒、CM病毒的可能性,因為發熱、肝功能異常、淋巴結腫大都支持,但是已發病半個月了,EBV、CMⅤ病毒抗體檢測還是陰性,而且血常規中WBC正常、淋巴細胞正常并不支持,目前可以排除;另外淺表淋巴結腫大的原因我們要高度重視。
頸部淋巴結腫大
什麼是淋巴結?腫大原因有哪些?淋巴結是人體的重要器官,分布全身。按位置可分為淺表淋巴結和深部淋巴結。正常的淋巴結大小約在0.2至0.5厘米,質軟,無觸痛。淋巴結多呈群分布,如耳後區的淋巴結、颌下淋巴結、頸部淋巴結、腋下淋巴結、腹股溝淋巴結等等。淋巴結是人體的“衛兵”、“報警器”。當人體患病時,淋巴結可出現相應的反應,盡量保護人體健康,出現淋巴結腫大的現象。
患者多處淺表淋巴結腫大及腹腔多處淋巴結腫大。這種全身性淋巴結腫大的原因主要為感染性疾病,如傳染性單核細胞增多症,傳染性淋巴細胞增多症,CMⅤ感染等病毒感染;布氏杆菌病、血行彌散型肺結核等細菌感染;梅毒、鈎端螺旋體病等螺旋體感染等。其次為血液與造血組織疾病:如急慢性白血病、骨髓増生異常綜合征、淋巴瘤、漿細胞病、組織細胞病等。另外還有結締組織疾病:如幹燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、結節病等。
最後大家認為進一步進行病原學指标檢測,并建議進行淋巴結穿刺,行病理學檢查以排除惡性病的可能性。但是病人及其父親不同意穿刺。
人體全身淋巴結示意圖
說者無意,聽者有心。繼續給予對症、保肝、支持等治療。入院後第三天,張先生體溫恢複正常,但是淋巴結仍腫大,病人仍不同意進行淋巴結穿刺。
早上醫生剛到病區,就聽到張先生的父親在走廊内自言向自語,大體的意思是自兒媳懷孕後,張先生經常在外面吃喝,有時徹夜不歸。原來,張先生嫌早飯不合自己的口味,對父親耍了态度,引起了父親的不滿。
俗話說“說者無意,聽者有心”。當醫生聽到這些話時,腦洞大開,心想,難道病因是他?
血液檢測病毒抗體
病因找到,醫生說還好,是早期想到做到,趕快下醫囑,抽血檢查。下午檢查結果出來了,初篩陽性。為了确診,将标本送走再進行檢查,三天後回複,檢查結果仍為艾滋病抗體陽性。單獨詢問張先生,張先生表示,因妻子懷孕半年内有多次婚外性生活史。至此,病因找到了,張先生患有艾滋病。
人感染艾滋病毒後,感染的全過程分為三個階段,即急性期,無症狀期和艾滋病期。
根據張先生高危的時間及表現,符合急性期診斷,這樣醫生松了一口氣。
在臨床工作中,急性期被發現的艾滋病少見。這是因為急性期表現無特異性,常常被忽略,然後到了漫長的無症狀期,當人的免疫崩潰時,也就是說到了艾滋病期才被發現,這時各種并發症出現,給治療增加了困難,對病人的生存質量與壽命都有很大的影響。
早期發現後及時抗病毒治療,效果好,耐藥低,避免了各種機會感染并發症的出現。由于免疫功能可以,也避免了免疫重建對人體的損害,病人的生存質量大大提高,對壽命的影響大大降低。
給張先生服用拉米夫定、替諾福韋、衣非韋侖,無明顯副作用發生,住院半個月後出院。
艾滋病的傳播途徑,主要是性傳播、血液及血制品傳播、母嬰傳播。因此,在預防艾滋病感染上,要注意安全的性行為,正确使用安全套;嚴格對獻血人群進行艾滋病毒篩查,不吸毒,不共用針具靜脈注射,醫療器械要嚴格消毒;做好母嬰阻斷,防止母嬰傳播;對感染艾滋病毒高風險人群,在執行同意的情況下進行暴露前預防和暴露後預防。
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