作者：郗洪慶 張珂誠 衛勃 陳凜

文章來源：中華胃腸外科雜志,2017,20( 2 )

摘要

胃癌TNM分期已經成為胃癌臨床治療決策的選擇和預後判斷的重要參考依據。第七版胃癌TNM分期系統于2009年出版并于2010年實施。但是，在第七版胃癌分期系統臨床應用過程中，發現其存在一定的不足，使得該分期系統已經不能滿足臨床診療需求。

因此，在美國癌症聯合委員會（AJCC ）、國際抗癌協會（UICC）和國際胃癌協會（IGCA）的共同協作和推動下，通過胃癌大數據的積累和分析，于2016年底出版了第八版胃癌TNM分期系統。

新的分期系統明确定義了胃食管結合部癌選擇食管癌TNM分期标準還是胃癌TNM分期标準。将N₃期細分成N₃a期和N₃b期，并将其納入了TNM分期系統，使得新版的分期更加精确，更能反應真實的胃癌預後情況。

此外，新版TNM分期系統還新增了胃癌臨床TNM （cTNM）分期标準和新輔助治療後TNM （ypTNM）分期标準。

總之，第八版胃癌TNM分期系統可以指導醫生制定更加合理的治療方案，更為科學地評價治療方案的療效，同時有助于預後評估的準确性。對推動胃癌診療水平的提高有重要指導價值。

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤，每年新發胃癌病例約100萬。胃癌患者确診時，通常已經處于進展期。其病死率高居癌症相關病死率的第3位。就全球範圍而言，無論在其發病率、病死率、還是在治療效果方面，均體現了地域差異。

胃癌患者的生存預後在東西方地域存在的差别，主要是由于腫瘤分期标準存在差異。準确的腫瘤分期對胃癌個體化治療方案的制定和預後判斷具有重要的指導意義。與其他腫瘤類似，TNM分期系統是對胃癌進行分期的金标準。

新出的第八版胃癌TNM分期系統是基于對全球多個國家的胃癌數據進行分析、進而對舊的分期标準進行評價和更新而來，因此，具有普遍的代表性和國際通用性。

第八版TNM分期除了對病理TNM （pTNM）分期标準做了較大變動以外，還新增加了胃癌臨床TNM (cTNM）分期和新輔助治療後TNM （ypTNM）分期标準。本文将對新的胃癌分期系統變更的内容進行讨論和解讀。

一、第八版胃癌TNM分期系統修訂啟動背景

第七版胃癌TNM分期系統于2009年制定并于2010年頒布。所采用的數據主要來自于歐美的食管癌數據以及日本和韓國的胃癌數據。因此，該分期不能全面反映全球胃癌病例的真實情況，不具有代表性。

由于日本首次參與了第七版的修訂工作。因此，在日本胃癌協會（Japanese Gastric Cancer Association，JCGC）的建議下，由國際胃癌協會（International Gastric Cancer Association，IGCA）于2009年發起并設立專門的胃癌分期研究項目，旨在通過收集全球的胃癌病例數據并進行分析，為新版的TNM分期提供更為客觀的數據支持，使新的TNM分期系統更具有國際代表性。

在2011年4月韓國首爾舉辦的第9屆國際胃癌大會上，IGCA理事會讨論了該項目的具體實施細節，日本Sano教授被任命為項目主要研究者（principal investigator，PI）。在美國癌症聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC ）、國際抗癌協會（International Union for Cancer Control，UICC）和國際胃癌協會（International Gastric Cancer Association，IGCA）的共同協作和推動下，最終從全球15個國家59個中心（醫院／研究所）回顧性收集了2000—2004年間采取手術治療并有至少5年以上完整随訪資料的胃癌患者共計25 411例，其中日本、韓國和其他亞洲國際以及西方國家分别占41.8%、43.0%、6.4％和8.8%。

通過對所納入的數據進行分析，為新版TNM分期提供了數據支持和客觀依據，使得胃癌TNM分期更加國際化。第八版腫瘤分期指南已經于2016年底出版。據AJCC官方網站消息，新版TNM分期系統将于2018年1月開始實施，在此之前，仍然使用第七版TNM分期系統。

二、第八版TNM分期變動的主要内容

1.食管和胃的解剖學分界變更：

（1）腫瘤侵及胃食管交界線，且腫瘤中心位于胃食管交界線以下< 2 cm，則按照食管癌的分期系統進行分期；

（2）腫瘤未侵犯胃食管交界線，且腫瘤中心位于胃食管交界線以下2 cm，則按照胃癌的分期系統進行分期；

（3）腫瘤侵犯胃食管交界線，且腫瘤中心位于胃食管交界線> 2 cm，則按照胃癌的分期系統進行分期。

2.病理分期的變更：

将N₃分期細分成N₃a和N₃b兩個亞群并納入TNM分期系統。

3.新增cTNM分期：

新增的cTNM分期不同于pTNM分期。

4.新增ypTNM分期：

新增的ypTNM分期與pTNM分期類似，但是僅劃分了4個大的分期（Ⅰ至Ⅳ期）。

5.pTNM分期的調整：

将T₄aN₂M₀期和T₄bN₀M₀期由第七版的ⅢB期調整為ⅢA期。

三、更新内容解讀

詳見胃癌TNM分期第八版更新在臨床診斷治療中的意義和思考（下）

四、總結

TNM分期是胃癌的臨床治療決策選擇和預後判斷的重要參考依據。準确的分期可以指導醫生制定更為合理的治療計劃，并且更為科學地評價治療方案的療效，同時有助于預後評估的準确性。

第八版TNM分期系統較第七版TNM分期系統，能夠更加合理地反應患者預後情況。尤其是對胃食管結合部癌的TNM分期系統的更新，以及将N分期的N₃a和N₃b兩個亞群納入到TNM分期系統，使得新版的分期更能反應真實的患者預後情況。

此外，新版TNM分期系統新增了cTNM分期和ypTNM分期，這對于針對不同的患者給出較為确切的分期具有重要的意義。

新版的胃癌TNM分期系統也存在不足之處，體現在如下幾個方面：建立所需要的數據盡管來源于全球15個國家59個中心，但是日本和韓國的數據占了将近85%。

因此，對研究的結果可能會産生一定的偏倚。此外，新版TNM分期系統的提出所依賴的數據來源于回顧性的數據，術後處理方面的信息不完整，并且缺少手術标本病理處理的标準方法，還需要進一步的前瞻性研究數據進行驗證其科學性。

我們期待通過進一步選取全球更多國家、覆蓋範圍更為廣泛、更具有代表性的大樣本臨床胃癌數據并結合醫學分子生物學的發展來進行分期，使胃癌TNM分期系統不斷更新和完善，為廣大臨床醫生提供更為準确的分期标準。

參考文獻【略】

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