現代女性太難了，忍一時甲狀腺結節，退一步乳腺增生，人人都是“忍者”，人均乳腺結節。

但是去了醫院，要不要穿刺活檢，要不要做手術，有多少女性都被醫生的“開不開都行”給打發了？

這樣的醫生毫無醫德！

這樣專業又複雜的問題，怎麼能扔給患者就輕松了之？患者要是都能自己判斷，還要醫院做什麼？

三甲天團

孫建

複旦大學附屬婦産科醫院乳腺外科副主任醫師

到底要不要下決心接受有創傷的手術活檢或穿刺活檢?

這也是醫生在乳腺專科門診時和患者交流談到最多的話題。

首先要說明三點:

• 第一，本文所說的乳腺結節，和乳腺腫塊、乳房包塊以及乳腺占位等是同義詞;
• 第二，這些結節既不是指患者或醫生觸診的結果，也不是乳腺X線檢查的結論(二者都不太準确)，而是指乳腺彩超(B超)或增強磁共振所說的低回聲結節，由于B超檢查比磁共振檢查更常見，結節一般指的是B超發現的結節;
• 第三，本文指的是B超上低回聲的實質性結節，而那種無回聲的囊腫，絕大多數不需要手術。

規範的B超報告的結節診斷，同時帶有乳腺影像報告和數據系統

(BreastImagingReportingandDataSystem，以下簡稱為BI-RADS)分級的結果，1~5級對應的乳腺癌風險逐步上升。

這對于決定選擇何種策略處理結節有很好的指導價值，也逐漸成為B超報告的主流。對于沒有分級結果的B超報告，最好重新做一個規範的B超檢查。

乳腺結節幾乎都是2~5級，代表乳腺癌的風險從0%逐漸增加到95%以上。

接下來主要談談BI-RADS 3級結節的問題。

動态觀察有必要

單次B超報告所示的BI-RADS 3級結節，反映的是檢查時結節的惡性風險。

這時候有必要追問患者以前是否做過B超檢查(尤其是質量還不錯的B超報告)或磁共振，前後對比動态觀察遠比單次的靜态觀察更能反映腫塊的惡性風險。

比如，長徑5毫米半年增長至長徑10毫米的3級結節，比長徑15毫米半年後依然是15毫米的3級結節，更有必要手術。

為何?

乳腺癌病竈形成後如果已經長到B超可見的規模(至少短徑2毫米)，已經是千萬數量以上級的細胞大兵團了，會持續增殖的。

增長的良性結節也有風險

B超結果上長期靜止不增殖的結節是癌的可能性極小，除非是病竈中有個别細胞才剛開始癌變。

結節持續增大說明其細胞增殖活躍，雖然更大的可能是良性腫瘤細胞的增殖，但不能排除惡性癌細胞的可能。而且惡性癌竈在很早期或惡性程度較低時，B超檢查所見的結節的外形和邊界可能與良性結節相似。

B超醫生主要就是依據結節的這些特征(外形、邊界、大小及增長變化)來判定BI-RADS級别的，此時依然會給出3級的診斷。

患者如果之前沒有做過B超或磁共振，本次就診決定3級結節不手術，選擇密切觀察。需要患者保管好曆次B超報告，便于前後對比。

超聲形态學之外的癌風險

B超是根據病變組織的超聲波回聲特點來判定病竈的癌風險的。

有些患者雖然在B超檢查時，其結節被判定為BI-RADS 3級，但病竈目前是癌，可以理解為0%~2%風險範圍的偏2%這一端，或将來癌變的風險比普通患者要高。

這主要見于如下情況——

1

有明顯的乳腺癌遺傳傾向者。先天性的遺傳基因問題決定乳腺結節癌變風險較高，要求影像學密切随訪，甚至建議預防性切除乳腺。

2

既往30歲前接受過胸部放療的患者。放療可能導緻後天的基因突變問題，同樣增加乳腺癌變的風險。

3

目前或即将出現體内雌激素水平長期增加的情況，如做試管嬰兒、自然妊娠，或由于婦科疾病需要長期服用雌孕激素類藥物的患者。性激素刺激乳腺細胞導緻小葉增生，乳腺由靜止狀态轉為活動狀态的同時，也刺激3級結節内細胞增殖，乃至基因突變緻癌。

4

B超報告懷疑是乳管内病變和葉狀腫瘤的患者。目前雖然是良性病變，但病竈自身的基因特點決定其将來癌變的可能性大。上述情況下基因問題導緻的乳腺癌風險，在早期未必表現得出超聲形态學上的惡性征象;至于将來的惡變風險更是B超無法體現的。以上情況建議積極活檢。

乳管内病變多為乳頭狀瘤，自身是良性，B超報告一般是BI-RADS 3級，但如任其發展，将來變癌的風險是3%~8%;良性分葉狀腫瘤B超報告一般也是BI-RADS 3級，但切除後容易複發，且有惡性程度增加的趨勢。

患者有“前科”

如果是乳腺曾經活檢出乳腺癌或高風險癌前病變的患者，再次B超發現BI-RADS 3級結節，是癌的風險也相對較大。

1

乳腺癌患者在對側乳房，或在保乳手術的同側乳房遠離手術的部位(鄰近手術部位更多考慮腫瘤複發)，B超發現3級結節。在和已手術的癌竈相同的基因條件和激素環境下，再加上可能的化、放療對基因的促進突變的風險下，該結節較普通人群的3級結節是癌的可能性更大一些。

2

既往有乳腺導管、小葉不典型增生或小葉原位癌的患者。這三種病變被稱為癌前病變，而且這類病變容易發生多竈或多中心的現象，有的病竈很小，不一定在手術前的B超上可見，現在也不強調确診後立即擴大切除，如果随訪過程中B超又發現3級結節，還是這三種病變的可能性比較大。

3

既往手術活檢為乳管内乳頭狀瘤和葉狀腫瘤的患者，這兩類病竈在B超上并非一定表現為病竈在導管内或葉狀邊緣，常由普通的3級結節病例活檢後發現是這兩類病變。因此，術後随訪B超如再發現3級結節，即使未發現典型的病竈在導管内或葉狀邊緣的特征，依然有這兩種病變的可能。以上情況也建議積極活檢。

權威指南把上述的“有明顯的乳腺癌遺傳傾向者，既往30歲前接受過胸部放療的患者，既往有乳腺導管、小葉不典型增生或小葉原位癌的患者”稱為乳腺癌的高危人群，推薦從更早的起始年齡(<40歲)開始開展乳腺篩查——

每年1次乳腺X線檢查、每6~12個月1次乳腺超聲檢查、每6~12個月1次乳腺體檢，必要時每年1次乳腺增強磁共振。篩查發現典型的惡性征象的病竈應立即活檢。

我個人的意見是，如發現3級的病竈，也建議活檢，實在抗拒活檢或病竈太多無法活檢，也需要多種影像學檢查綜合判斷癌的風險，然後更密切地複查。

總之，一般來說，BI-RADS 3級選擇手術或密切随訪都可以。

對于某個具體的患者，循證醫學決策過程尊重并考慮患者的意見，卻不能因此把這種“開不開都行”的情況一股腦兒扔給患者去自行糾結。

此時得“具體來說”，根據患者的具體情況，綜合分析病竈癌的風險，結合可能的并發症的情況，制定個體化的方案，再讓患者根據自身的經濟、性格等因素做最終決定。

|本文首發：家庭用藥雜志

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