實習完了以後回學校，免不了跟其他實習點的同學吃飯聊天，經常聊到的一個話題就是實習中見過一些什麼特殊的病例，這時一般也是飯桌上最熱鬧的時候，各路大神們各顯神通，聊出來的病例足可以拍下一季的doctor house了。輪到我說時，我都會講一個高血壓的病人，許多大神一般都會說：高血壓病人比比皆是，這哪能留下深刻印象？各位客官莫急，且聽我慢慢道來。

我實習是在北京的一所大型三甲醫院，在心内科實習的病區是一個主要做介入的區，主要收治冠心病的病人，科裡的老師開玩笑說這裡的三分之二的病人都是要帶着血管支架出院的。帶教老師是科裡的住院總，做手術、協調病床、做課題，各種事情忙得飛起來，而我之前也有在内科管病人的經曆，所以老師把他的大部分病人“放心地”交給我來管，所以在心内實習的前大半個月都是在和冠心病的病人打交道，對冠心病有了比較深刻的理解。

就這樣到了出科前幾天，前台護士姐姐打電話過來說新來了病人，叫我去收病人，還神秘一笑“是走着進來的哦”。我一想十有八九又是一個穩定性心絞痛的病人呗，看了一下電腦上錄進來的基本信息，XXX，女，52歲，主因血壓升高2周入院，門診血壓160/104mmHg……。心裡一邊納悶：高血壓為什麼會收到這裡？而且這個血壓也不是很高啊，一邊拿起筆記本就往病房跑。到了病房，問病查體，主要病史：有高血壓病史，血壓140-160/100mmHg左右，口服降壓藥控制（具體是哪兩種記不清了），血壓控制一般。近兩周血壓升高，最高達220/140mmHg，口服降壓藥效果差，血壓高時，稍有頭痛，無其他症狀。

後面給帶教老師彙報病例，老師問考慮什麼情況，該做哪些檢查。因為之前剛好記了一個引起繼發性高血壓的口訣：兩腎原醛嗜鉻瘤，皮質動脈和妊高，就按照這個套路答了一遍。老師解釋說這個病人之前血壓較高但是藥物控制良好，現在未停藥但是血壓急驟升高，考慮繼發性高血壓，後面繼續完善腎上腺CT、腎血管彩超、血、尿兒茶酚胺等檢查。最後老師補了一句，這幾天先把心電監護監上。就這樣，第一天的治療、檢查按部就班進行着，但是病人血壓一直控制不好，波動在160-180/100-110mmHg，心電監護的報警器間斷性的報警，但是診斷結果出來之前，也沒有特别好的降壓的辦法。晚上查房，主任指示先盡量控制血壓，盡快查明原因。

檢查和治療的節奏因為這個病人明顯加快了，第二天，護士通知說之前預約的腎上腺CT可以做了，下午正準備帶病人去CT室，護士姐姐也正準備撤下心電監護時，我正扶病人坐起來的時候，我瞟了一眼監護儀，吓了一大跳，心電監護上的血壓到了280/160mmHg，第一印象是心電監護出了問題，但是也不敢大意，故作鎮定又扶着病人躺下，重新綁了袖帶，再測，數值沒變，馬上去通知帶教老師，這時候科裡的醫生都過來了，不知道誰拿了電子血壓計過來一測，顯示“error”，再測，依舊是“error”，換上水銀計，測出來的結果讓所有人出了一把冷汗，270/160mmHg。

我在想現在的當務之急應該是馬上降壓，第一印象是用硝普鈉，課本上說硝普鈉擴張小動靜脈，降壓快，應該适用這種急症的情況。病房的氣氛明顯凝重了，主任也趕過來了，果然，主任也是用的這招，但是當時硝普鈉護士站沒有，得去一樓藥房取藥，所以開始的時候加大了本來就在靜點的尼卡地平的量，但是效果不好，血壓依舊高。過了一會，硝普鈉回來了，馬上給藥，感覺真的像見證奇迹一樣，不到15分鐘，血壓開始往下降了，過了半小時左右，血壓已經到了240/120左右。這時候主任把硝普鈉的量減少了，很快，血壓也維持在210/110左右。看着慢慢往下走的血壓與主任成竹在胸的樣子，大家都松了一口氣。後面幾個小時，主任又去調了幾次滴速，到晚上查房時，血壓終于恢複到原來基礎值了，終于徹底放心了。查房時，查到這個病人時，帶教悄悄地問：你知道剛才為什麼不一次性把血壓降下來嗎？我想了想：為了保證腦或者其他重要器官的血供吧。帶教豎起來拇指：“這叫控制性降壓，晚上回去看看控制性降壓的标準”。

回去的路上，回想起這個下午的表現，還是挺滿意的，也覺得好驚險，如果沒瞟一眼心電監護，可能剛把病人扶下床，就會發生嚴重的腦血管事件，那我職業生涯的first blood可能就奉獻出去了，更重要的病人可能因此而送出寶貴的生命。

回去以後了解了控制性降壓，在此科普一下：1、初始階段（1h以内）降壓目标不超過降壓不超過治療前25%。2、随後2-6小時，血壓降到160/100的比較安全的水平。3、如果能夠耐受，在1-2天内降到正常水平。4、如果不能耐受，在1-2周内降低到正常水平。

後面遺憾的是，我出科了，沒有全程的跟完這個病人，但是還是抑制不住内心的好奇，到底是什麼導緻了這麼高的血壓，後面微信問科裡的師姐，果然，也在我們的預料之中，雙側腎動脈狹窄。師姐說這個病人後面做了支架植入術，帶了幾個支架，出院時血壓也有了很大改善，再沒有出現那麼吓人的血壓了。

經曆這件事以後，愈發感覺到牢固的專業基礎、細緻的觀察能力、良好的溝通能力簡直就是内科醫生三頭六臂中的三個頭，缺一不可。而對于我們這些剛上臨床的菜鳥級醫生而言，我們的漫漫長路才剛剛開始。

文/螞蟻

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