*僅供醫學專業人士參考

全國心血管疾病管理能力評估與提升工程——CDQI (Cardiovascular Disease Quality Initiative) ，由國家心血管疾病臨床醫學研究中心、中華醫學會心血管病學分會共同開展。目标是推出一個面向全國、信息共享、分級診療、區域協同并舉的心髒病救治新模式，成為推進“健康中國” 全面向前的重要驅動力。

全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）——房顫消融手術示教活動 身體力行 知行合一（From Live Demonstration to Best Resolutions），是CDQI開發一系列高質量臨床能力提升培訓課程項目之一，本項活動旨在推動建立專業學術平台、完善的技術操作規範、實現基層醫院導管消融能力提升。

活動将以每周一期線上直播的形式呈現，結合手術轉播、授課分享與讨論點評。

卓越中心醫院通過專家手術轉播示教及線上授課方式，傳播先進的技術理念，分享豐富的經驗，自上而下輻射基層醫院；省級醫院通過本活動向更多有需求的術者、同道傳遞經驗水平、技術優勢，與權威專家進行經驗交流分享，并通過與點評專家互動讨論，在實踐中提升術者技能，優化診療流程；縣市級醫院通過與上層專家進行讨論交流，提升技術水平，實現基層醫院手術能力的提升、降低房顫導管消融手術并發症，助力臨床建立多學科并發症救治團隊。

本項活動将緻力于提高心房顫動導管消融的有效性、安全性，為患者帶來更多獲益，讓更多的房顫患者選擇有效、安全的治療方案。

全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）—房顫消融手術示教活動·身體力行知行合一(From Live Demonstration to Best Resolutions)，第十期于7月11日在線上舉行。

本期活動，由浙江綠城心血管病醫院孫國建教授主持開場。

本日首台手術的術者為王偉教授，患者有10年的房顫病史，但仍為陣發房顫，所以本次消融策略仍為雙側肺靜脈隔離。由于壓力計算方式以及刷新頻率不同，Ensite系統下壓力一般采用10g左右，患者消融至左上肺靜脈後，誘發并持續發作房顫，後續消融中也未有變化，所以追加了頂部線的消融，雙側肺靜脈消融後行電複律，觀察肺靜脈内仍有小電位，行起搏後觀察到起搏信号無法傳出，證明雙側肺靜脈已經隔離，本台手術順利完成。

術中浙江綠城心血管病醫院的孫國建教授就本台手術與王偉教授進行了交流，關于高功率消融，王偉教授提出在Ensite系統下現在開展手術例數不多，暫時最高隻使用40W進行消融，後續視情況會調整術式，可能會采用更高的功率完成手術。北大國際醫院的陳學智教授也參與了讨論，陳教授認為，Ensite術式下使用Agilis鞘可以減輕手部的力量消耗，使手術更加輕松，Ensite系統下高功率術式也已經嘗試過。對于術中壓力的問題，孫教授和王教授也展開了讨論，孫教授表示自己一般選擇50w功率進行前壁消融，但壓力不能太高，要維持在10g左右，而普通功率消融時可以選擇20g左右的壓力。王偉教授對此表示贊同，且深有體會，王教授提到自己的經驗，不管是普通功率還是高功率，心髒壓塞的發生還是和高壓力有着較大的關系，所以推薦在高功率術式中，還是要更嚴格的控制壓力。

随後，孫國建教授帶來本場活動的第一節主題授課，《可調彎鞘配合長針的房間隔穿刺應用技術》，簡述基礎房間隔穿刺；結合卵圓窩的定位、腔室的定位、針鞘體外準備、穿刺鞘和長針的撤出等，詳細講解可調彎鞘配合長針房間隔穿刺的臨床操作流程與技巧，歸納可調彎鞘配合長針的房間隔穿刺在左心系統導管操作的以下優勢：手柄能提供更加精細的穿刺角度調整、借助Agilis鞘的微調可以對穿刺針輕微塑性，找到更合适的穿刺位置、可以單側股靜脈穿刺，減少病人痛苦和并發症發生率；并分享進入左房的判斷以及對于房間隔穿刺失敗的處理。

清華長庚醫院劉元偉教授上線後和幾位教授關于Agilis鞘進行了熱烈的讨論，孫教授覺得Agilis鞘可調彎鞘在大部分的手術中确實有省力且方便操作的優勢，操作時導管短出鞘後，隻需要操作鞘管，就可以簡單的到位，比如穿間隔時穿刺點較高的時候，使用Agilis鞘就可以使用鞘打彎後再出鞘一部分大頭并同時打彎，這樣就能很好的到位右下肺靜脈，而使用固定彎鞘管的時候就必須做反彎操作，十分不方便。劉教授表示了贊同，并提到自己除了Redo的手術全部都要使用Agilis鞘開展手術，Agilis鞘尤其在頂部及底部的到位起到了很大的作用，極大的節省了手術的時間。

第二節主題授課，由中國醫學科學院阜外醫院丁立剛教授帶來《改良的房間隔穿刺技術》，逐步分析房間隔穿刺技術、注意事項，詳細介紹常見并發症及并發症的處理，并強調如下要點：房間隔穿刺對于心髒電生理醫生而言是基本技術；CS導管引導的改良房間隔穿刺技術，相對簡單易學，但在房間隔穿刺過程中要嚴格把握步驟；房間隔穿刺的并發症雖少見，但發生時仍會危及生命，需慎之又慎；疑難病例除透視外還可借助 ICE/TOE的指導，以預防并發症的發生。

後續的讨論環節中，孫國建教授提問，穿房間隔後、造影前，12s停跳發生率較低，但心跳慢、ST段有變化、血壓降低、或迷走反射等情況發生概率較高，有時穿過去後鋼絲一到左房肺靜脈、心房壁等，有很多病人都會出現心跳減慢，但是嚴重的心髒停跳較少，你感覺發生率如何？下壁導聯ST段有擡高，氣栓的可能性并不一定很大，感覺痙攣的可能性大一些。

丁立剛教授回應，這個情況很難确定，如果有出現明确的下壁導聯擡高，考慮細栓的可能甚至其他細小的微栓子脫落的可能性還是存在。因為在平卧位的時候，右冠位置是稍偏高的，無論是哪種栓子脫落，首先影響的是右冠，不然大部分病人主要都是下壁導聯，這樣的情況用痙攣不是特别好解釋，考慮可能還是和操作有關，尤其是導管一進入左房，在沖洗鞘管時即便很注意，還是有可能存在小的血栓或是氣栓，當然在沒有做造影确認的情況下，這隻是推測；而迷走反射基本是在穿刺過程中發生，包括疼痛、以及剛剛提到的穿進去有些病人出現心跳慢，沒有明顯的ST的改變，不論是疼痛引起還是導絲進入後刺激心房壁引起的神經反射有關，這種情況，個人傾向于可能是迷走反射。

孫教授随後詢問丁教授關于房間隔穿刺是否都采用标準的右前斜45°，如果類似之前幻燈片中的病例，冠狀窦比較畸形，那麼按照剛剛提到的穿刺方法無法進行？丁教授回應，任何方法也無法解決所有問題，如果碰到特别難穿的病例，更傾向于通過造影判斷或許更好。

本場活動的最後，仍是雲端手術觀摩環節，此台手術由首都醫科大學附屬北京安貞醫院王偉教授進行演示，患者為48歲男性，房顫病史半年，既往病史高血壓，100-180mmHg，入院各項檢查、化驗指标如甲功、肝功、電解質等均無明顯異常，左房前後徑35mm，其他左室舒張功内徑、射血分數等均無明顯異常，發作心電圖診斷為看起來比較正常的陣發房顫，消融策略與之前基本一緻。

本台演示手術順利結束後，本次活動圓滿完成。期待與廣大同道下周同一時間相約線上，持續關注房顫導管消融手術演示！

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CDQI

全國心血管疾病管理能力評估與提升工程

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