醫脈通導讀
在胸部X射線檢測中，肺部異常區域常表現為區域密度增加或降低。其中，異常區域密度增加是最常見的形式。實變、間質、結節或團塊、肺不張是較實用的分類方式。本文介紹肺實變。
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四種分類方式簡介
1.分類
（1）實變- 液體，膿液，血液，細胞（包括腫瘤細胞）或其他填充物質，引起肺泡變化的任何病理過程，形成彌漫性或多發邊界不清的陰影。
（2）間質 – 肺實質的支持組織參與引起細小或粗糙的網狀陰影或小結節。
（3）結節或團塊 - 任何占據空間的病變，無論孤立或多發。
（4）肺不張 - 肺泡空氣量減少引起部分肺塌陷，導緻體積減少和密度增加。
圖1 四種分類方式肺部模型
（Consolidation：實變；Interstitial：間質性疾病； Atelectasis：肺不張；Nodules and Masses：結節和團塊）
2.舉例
以下9種是四種分類應用舉例。
圖2 最常見的四種分類方法應用舉例
（從左至右。第一行：肺葉實變，彌漫性實變，多發不明确實變病竈。第二行：肺不張，細小網狀間質，粗糙的網狀間質。第三行：細小結節，孤立性結節，多發性團塊）
肺實性病變表現及鑒别
目前，肺炎仍是肺實性病變的最常見原因。通常在肺泡内開始，并從一個肺泡蔓延至另一個肺泡。蔓延至胸膜和葉間裂。
1. 胸片主要表現：
➢ 不透明陰影均勻分布，血管模糊
➢ 輪廓征：肺/軟組織界面不清
➢ 空氣支氣管征
➢ 擴張至胸膜或葉間裂，但不會超過胸膜或葉間裂
➢ 未出現體積縮小
2. 鑒别診斷
（1）根據肺泡成分
➢水 – 漏出液
➢膿 –滲出液
➢血 - 出血
➢細胞 - 腫瘤，慢性炎症
（2）根據分布方式
➢彌散性 - 肺門周圍（蝶翼狀）或外周（反蝶翼狀）。
➢肺葉或局部病竈
➢多發病竈-通常表現為密度不均的模糊陰影
一些疾病可有多種表現形式。例如，若患者對治療無響應，肺炎鍊球菌引起的大葉性肺炎可能會彌散。其他如機化性肺炎（OP）和慢性嗜酸性粒細胞性肺炎。這些疾病典型的表現形式是多病竈性實變，但有時可能呈彌散樣分布。
（3）區分急性實變和慢性實變也很重要，因為能對鑒别診斷範圍進行限定。
表1 急性實變和慢性實變常見的疾病
注：BAC，細支氣管肺泡癌
慢性疾病：
➢ 腫瘤合并肺葉或肺段阻塞性肺炎。
➢ 肺腫瘤如BAC和淋巴瘤。
➢ 慢性感染後病變，如組織性肺炎（OP）或慢性嗜酸性粒細胞性肺炎，兩者皆表現為多發外周實變。
➢ 結節病表現相似，有時肉芽腫的結節小且呈現彌漫狀，也可表現為實變。稱為肺泡結節病。
➢ 肺泡蛋白沉着症是罕見的慢性病變，蛋白質樣物質填充肺泡是其主要表現特征。
肺葉實變
最常見的實變表現是肺葉或肺段實變，大葉肺炎是其最常見的診斷。
表2 肺葉實變原因
2.肺實變影像
（1）影像一
圖3 典型大葉實變
影像學表現：
➢ 左下肺邊界模糊的密度增加的陰影
➢ 依然可見心髒輪廓，陰影出現在下葉
➢ 空氣-支氣管征
➢大葉性實變始于外周，由肺泡孔氏孔擴散
➢邊界實變，由于一些肺泡參與實變，一些肺泡沒有涉及，造成邊緣模糊➢當病變發展到葉間裂，形成尖銳的輪廓，實變不能越過葉間裂
➢支氣管周圍肺泡更加密集，所以支氣管相對更加明顯可見，形成空氣-支氣管征（箭頭所示）
➢肺實變時，肺體積應該沒有或僅有輕微縮減。與肺不張有明顯的不同
➢一般實變不會引起肺體積增大，但可見于克雷伯杆菌，時見于肺炎鍊球菌、TB和肺癌伴阻塞性肺炎
2.病例二
➢ 胸部X線顯示，肺右上葉出現密度增加的模糊陰影，肺體積沒有縮小
➢ 右肺門在正常的位置
➢ 箭頭所示為空氣-支氣管征
➢ 結合适當的臨床診斷，很像大葉或肺段性肺炎
➢ 然而，如果患者出現體重減輕，或症狀時間持續較長，可能存在慢性實變的病因。
➢ 診斷結果為，肺炎鍊球菌引起的急性大葉性肺炎
圖4 肺炎鍊球菌引起的急性大葉性肺炎
（3）綜合分析
僅根據影像，我們可能無法确定引起實變的真正原因。可結合急性或慢性疾病、臨床數據和其他非肺部檢查結果，進行綜合判斷。
圖5 綜合分析大葉性肺炎（1.大葉性肺炎 – 患者患咳嗽發燒；2.肺出血 – 患者咯血；3. 機化性肺炎（OP）–多發慢性實變；4. 梗塞 – 高D-二聚體，血氧水平低呼吸急促的患者多發外周實變；5. 心源性肺水腫 - 充血性心力衰竭患者肺泡充滿滲出物；6. 結節病 – 初看很像實變，但這是一例結節性間質性肺病。因廣泛分布，與實變很像）
出血
右上肺出現孤立的結節，進行肺活檢，肺活檢過程中出血引起肺葉實變。
圖6 出血性實變
出血常見于：
➢肺損傷
➢肺梗塞
➢出血性疾病：白血病，使用抗凝劑、彌散性血管内凝血
➢血管炎：系統性紅斑狼瘡（SLE），肺出血-腎炎綜合症，韋氏肉芽腫病
肺栓塞
➢ 急性非動脈血栓栓塞的影像圖常變化不顯著，而且非特異性。
➢ 對肺動脈血栓(PIOPED)的前瞻性研究發現最常見的影像學特征是肺不張和肺斑片狀陰影。
➢ 大多數肺動脈栓塞可有正常的胸部X線
➢ 觀察CECT，此患者患有肺栓塞
➢ 在栓塞區域發生外周實變，為栓塞區出血引起
圖7 肺栓塞性實變
肺隔離症
肺隔離症是肺葉實變不常見的原因，屬于先天性異常。
➢ 肺部肺功能部分不能和支氣管樹進行正常的信息傳遞，無法接受體循環提供的動脈血。
➢ 當細菌從孔氏孔移動時，病人會出現反複感染
➢ 箭頭所示為從主動脈分離的供血動脈
圖8 肺隔離症實變
彌漫性實變
彌漫性實變最常見的原因是心源性肺水腫。心髒增大是心源性肺水腫區别于非心源性肺水腫的特征，可見其他心衰特征，如肺血流再分配、克氏B線和胸膜積液。
然而，有些心梗患者心髒大小正常，其他慢性心髒疾病為誘因的患者出現心髒增大，因合并肺感染，ARDS等，可有非心源性肺水腫。
圖9 彌漫性實變
充血性心力衰竭
影像學信息：
➢ 雙側肺門實變，伴有空氣-支氣管征及邊界模糊
➢ 心髒大小增加
➢ 間質輕微肺紋
➢ 血管蒂可能增大
圖10 充血性心力衰竭
支氣管肺炎彌漫性實變
➢ 患者患有高燒咳嗽，診斷為彌漫性支氣管炎。
➢ 與始于肺泡的大葉性肺炎不同，支氣管肺炎作為急性支氣管炎始于氣道。
➢ 多發模糊陰影，進展期能産生彌漫性實變，病變不能越過葉間裂，但通常在多個肺段發生。
➢ 支氣管肺炎可由多種微生物引起
診斷結果：軍團菌肺炎
圖11 支氣管肺炎彌漫性實變
支氣管肺泡癌彌漫性實變
➢ 胸部X線顯示左肺出現“白肺”彌漫性實變，伴有空氣-支氣管征
➢ 患者是進行性實變的慢性疾病
➢ 患者左肺持續實變，最終擴散到右肺
最終診斷：支氣管肺泡癌
圖12 支氣管肺泡癌彌漫性實變
非何傑金氏淋巴瘤
這個病例複雜，僅僅基于胸部X線不能确定是團塊還是實變。CT成像對鑒别診斷幫助不大，低密度區可能是團塊，也像是壞死引起的實變。基于組織活檢最終診斷：非何傑金氏淋巴瘤。
圖13 非何傑金氏淋巴瘤
蝶翼征與反蝶翼征
1. 蝶翼征
蝶翼征實性病變分布在肺門兩側呈碟葉狀分布。肺周邊淋巴引流較好，所以能保留下來在心源性和非心源性肺水腫中，均是一個很典型的症狀。有時也會見于肺炎。
2. 反蝶翼征
外圍或胸膜下實變稱之為反碟葉狀。頻繁見于慢性肺疾病。
表3 蝶翼狀與反蝶翼狀常見疾病
多竈性
（1）多竈性實性表現
表4 多發局竈性實變常見疾病
多竈性同樣可描述為多發模糊陰影，多為支氣管肺炎肺泡實變，支氣管肺炎始于支氣管，擴散到肺實質，産生肺段，彌漫性或多竈性模糊影。部分患者多發模糊性病竈潛在的病理機制可能是間質性病變。結節病的肺泡内有很小的肉腫。
（2）病例
通過胸部X線，能發現什麼，鑒别診斷是什麼？
圖14 多竈性實性病變
分析：
➢ 雙肺多發陰影
➢ 右下肺邊界模糊，陰影較大，可能存在空氣-支氣管征
➢ 可能會按照多竈性實變處理，同時需要考慮多發模糊團塊的可能
➢ 呈現外周分布
➢ 患者無痰咳嗽數月，抗菌藥物治療無效。
➢ 在慢性實變範圍内進行鑒别診斷
➢ 支氣管肺泡癌和淋巴瘤癌的實驗室檢測指标正常
➢ 無嗜酸粒細胞增多症，排除嗜酸性粒細胞肺炎的可能
活檢結果顯示：機化性肺炎（OP）
圖15 機化性肺炎（OP）
韋氏肉芽腫
韋氏肉芽腫是一種血管炎膠原性血管性疾病，常常累及肺、腎和鼻窦。在肺内，血管炎引起梗塞，首要表現特征是實變區模糊。阻塞晚期更加受限，可呈多發性結節或團塊，時見空洞。下圖是無特異性表現的患者。
右上肺邊界模糊，證明是韋氏肉芽腫
圖16 韋氏肉芽腫
醫脈通編譯整理自：Chest X-Ray - Lungdisease，Four-Pattern Approach.Robin Smithuis
Radiology Department of the RijnlandHospital, Leiderdorp, the Netherlands.
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