昨天專家門診，有位病友原來在金華工作，去年11月份檢查發現的肺結節，近日辦了退休手續了，醫保轉回到南京，要回南京養老，之前她也将其CT電子影像傳給南京某醫院的教授看過，告訴她結節比較大，又是實性，考慮是肺癌，建議她盡快回南京手術治療。她聽朋友介紹我們看肺結節比較仔細，性質判斷也很準，所以又把她的CT拿來想給我看看，有個判斷，并對如何手術有個建議。我仔細看了她當時的CT，感覺對病竈考慮肺癌有一些懷疑，至少并不典型，雖然也有輪廓清晰，局部邊緣不太平整等傾向惡性的征象，但整體看收縮力不明顯，密度不夠密實，炎性的可能性還是挺大。所以我建議其再複查下靶掃描看看。但起初結友還不太同意，因為醫保已經轉到南京了，再檢查要自費，而且在她心裡因為已經有南京教授告訴她大概率是肺癌，所以是要回南京手術的，現在再在金華檢查一次有些多此一舉，她來診的目的也隻是想讓我從當時的CT上看，判斷下結節的性質而已。我告訴她：肺部靶掃描隻要192元錢，而且時間已經過了3個多月了，複查對比下也是好的；況且如果複查發現明顯吸收變淡不是就不用考慮手術的事情了嘛！最後結友同意查下右上葉靶掃描，我翻出之前片子，讓她用手機拍下病竈所在的部位，以方便影像科技術人員靶掃描時掃描的部位能更準确些。

我們先來看她靶掃描的結果：

紅色圈起來箭頭所指處就是原來的病竈所在，現在密度已經非常淡了，如果不對比着，都基本看不出此處的異常。有對比，才發現此處有極淡的磨玻璃影。顯然原來此處就是個炎性的病竈。那麼我們現在再來回顧分析為什麼這個病竈不是肺癌，一起來看去年11月份的薄層CT影像：

病竈出現，磨玻璃密度，似見微小血管進入（桔色箭頭），病竈整體輪廓較清（紅色箭頭），但局部似有細小毛刺

細小毛刺征（紫色箭頭），不過不夠銳利

輪廓較清，但邊緣相對平直，缺乏膨脹性

密度不均，但不是整體的雜亂，而是靠前胸壁側的密度高一點，靠後背側的低一點，而且後側邊緣顯模糊點

上圖磚色箭頭所示為水平裂，病竈雖然輪廓較清（紅色箭頭），但一是與胸壁接觸面偏寬基（黃色箭頭），二是與水平裂接觸面明顯，卻沒有顯著的牽拉力（綠色箭頭），說明病竈整體密度較高，但缺乏收縮力，不是質地堅硬的，與肺癌有不符之處。

病竈與胸壁接觸側沒有明顯牽拉，與水平裂接觸側沒有收縮

上圖也示病竈與水平裂的關系

上圖也示水平裂以及病竈邊緣部位

冠狀位顯示病竈與水平裂寬基接觸，但收縮力不明顯（綠色箭頭），磚色箭頭示水平裂；病竈的邊緣有點向内凹陷（紅色箭頭），說明膨脹性不夠。

上圖同樣示病竈缺乏收縮力與膨脹性，密度雖不均，但部分區域看上去偏散在，不密。

矢狀位見病竈邊緣毛糙（紫色箭頭），與胸膜側有所粘連（藍色箭頭），但不是明顯收縮牽拉的感覺

上圖見病竈與胸壁相連側的組織密度較高，偏實性（粉色箭頭），不似胸膜凹陷牽拉；與水平裂之間是寬基底相連，收縮乏力。

我們再來撸一下：

傾向惡性的征象：1、輪廓較清；2、局部細毛刺；3、密度欠均勻；

傾向良性的征象：1、密度不是雜亂，而是從前側向後側密度漸變的感覺；2、毛刺不銳利；3、與水平裂寬基接觸并缺乏收縮力；4、與胸壁間牽拉不明顯，相連處密度較高似炎性，而不是腫瘤質硬收縮引起的胸膜凹陷；5、病竈後側似有低密度區（主病竈和水平接觸一線形偏高密度之間有個低密度區）。

感悟：

純磨玻璃結節惡性最主要的影像特征是瘤肺邊界清晰；混合磨玻璃結節惡性最主要的影像特征是瘤肺邊界清楚或輪廓清楚伴細毛刺（磨玻璃部分與正常肺組織之間接觸面不平，有毛刺）以及實性部分的雜亂密度或毛刺；實性結節惡性最主要的影像特征是收縮力、膨脹性。所以這個病例基本偏實性，而收縮力膨脹性均不明顯，考慮惡性是要打問号的！至少要适當随訪後複查對比再定。昨天當告訴病友說她的結節基本上已經吸收了，肯定不必手術了，她幾乎是跳起來的開心，不斷說謝謝我，但我說不需謝我，有沒有得肺癌是你自己的事，不是我決定的。但我盡量給你更準确的判斷，希望避免不必要的手術！

延伸閱讀：

昨天的門診運氣不錯，有三位實性肺結節病友都是随訪後吸收，是炎症性的，另外兩位的我們也來瞧瞧：

上圖右側是近2個月前檢查發現左下葉背段實性結節，似乎還見毛刺征；左側是昨天複查的，已經基本吸收了，隻留少許淡磨玻璃影。

上圖左側是4個月左右前的左上葉實性結節，見血管進入病竈，整體輪廓略糊，右側是昨天複查的，已經不見病竈了。

所以對于實性結節，有幾點要注意：1、小而實性的多為良性結節，但首次發現要間隔适當的時間複查以确定有無生長性；2、實性結節如果邊緣顯糊，密度不是很實，不要急于下惡性腫瘤的結論，給機體一點時間，随訪觀察一下；3、實性病竈如果有毛刺、分葉、緻密則要警惕。

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