近日一位高血壓病史近20年的嗲嗲來到湖南省财貿醫院心血管内科就診，測量血壓為130/80mmHg。表面看似乎血壓控制的比較漂亮，但是實際檢查發現其下午及夜間的血壓均控制得非常不理想，心髒、腎髒也出現一定的器官損害，最後調整了治療方案，病情才得以控制。在整個診療中，24小時動态血壓的應用至關重要，難道130/80mmHg的血壓都不可靠了嗎？

動态血壓監測是高血壓診斷技術的重大創新

根據《中國心血管病報告2014》的數據顯示，我國高血壓患者已近3億。如果能夠及時診斷，并使用各種類型的降壓藥物進行降壓治療，可有效控制血壓，降低各種心腦血管并發症的發生率。但因高血壓患者人數龐大，難以實現高血壓的精準、全病程管理和治療，少數幾次血壓測量難以判斷血壓的準确情況，巨大心血管風險未有效控制。

動态血壓監測是高血壓診斷技術發展史上的重大創新。它可測量一個人日常生活狀态下的血壓，既可測量輕、中度體力活動狀态下的血壓，也可測量睡眠過程中的血壓，因而可更準确、更全面地反映一個人的血壓整體情況。但由于動态血壓監測持續時間較長(≥24h)，監測前後需要專業技術支持，目前的服務能力還存在不足，資源有限，與高血壓的患病人數衆多、需求量大存在一定供需矛盾。因此，隻能選擇少部分人，在最需要的時候，進行動态血壓監測。

日常測量血壓升高者并不一定患有高血壓

日常測量血壓發現血壓升高者，很大一部分可能真的患有高血壓，但也有許多人可能隻是血壓測量錯誤，或一過性血壓升高，或屬于典型的“白大衣性高血壓”。

“白大衣性高血壓”是指有些患者在醫生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動态血壓監測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫務人員在場）時血壓正常。

雖然，通過多次診室随訪反複測量血壓，或進行家庭血壓監測，可以排除部分假性高血壓，但通常仍需要進行24h動态血壓監測才能排除“白大衣性高血壓”，以避免對“白大衣性高血壓”實施降壓治療。因為，盲目對“白大衣性高血壓”者進行治療不僅無益，還可能有潛在的低血壓風險。

動态血壓監測還可以發現那些血壓控制不佳的患者，特别是夜間血壓未控制者。診室血壓通常在白天靜息狀态下測量，因而完全不了解夜間血壓，也無法評估日常活動狀态下的血壓。這些診室血壓無法識别的“隐性高血壓”很常見，也與心血管事件密切相關。

動态血壓監測才能反映實際血壓情況

在已經接降壓治療的高血壓患者中，單純采用診室血壓評估降壓療效，既可能低估血壓控制情況，也可能高估血壓控制情況。如受下圖所示，若以單次測量血壓123/78mmhg為參考，明顯的低估了實際血壓情況。

在服用降壓藥物後診室血壓仍≥140/90mmHg的患者中，24h動态血壓的平均值可能已經<130/80mmHg，即已經達标。動态血壓監測可以識别出這些治療後的“白大衣性未控制高血壓”，避免給予這些患者過度治療，既節省藥物費用，又可以減少多種類、大劑量使用降壓藥物所帶來的不良反應，避免血壓過度下降的潛在風險。

這些血壓控制不佳的患者一部分可能因為病情較重，但很大一部分可能是因為所選擇的降壓藥物種類或劑量不合适。比如，未能選擇一天一次服藥能夠控制24h血壓的長效藥物。而增加降壓藥物的劑量不僅可以增加降壓藥物的降壓幅度，還可以延長降壓藥物的作用時間，從而有效控夜間以及清晨等關鍵時段的血壓。

由于新診斷的“隐蔽性高血壓”包括“單純夜間高血壓”也有較高的心血管風險。如果家庭血壓監測持續顯示“隐蔽性高血壓”即診室血壓正常(<140/90mmHg)，但家庭自測血壓已達到高血壓診斷标準(≥135/85mmHg)；或診室或家庭血壓雖處于正常偏高水平，但已出現明顯的靶器官損害，而又無其他明顯的心血管危險因素，應進行動态血壓監測以便及時發現高危患者。

動态血壓監測成為高血壓管理不可或缺的檢測手段

進行一個晝夜24h的動态血壓監測，還可了解血壓的變化趨勢，包括血壓在夜間的下降情況、在晨起時的升高情況，以及一個晝夜中血壓的總體變異情況。因此，動态血壓監測已成為高血壓管理不可或缺的檢測手段——用于高血壓的識别與診斷、用于評估心腦血管風險、用于評估降壓治療的效果。目前，英國及加拿大高血壓管理指南明确建議，診室血壓在1、2級高血壓範固内，即收縮壓140~179mmHg、舒張壓90~109mmHg，應進行診室外血壓測量。對高血壓進行确診，首選動态血壓監測，若動态血壓監測的白天血壓≥135/85mmHg，則可診斷高血壓。

動态血壓監測除了通過計算24h、白天以及夜間的收縮壓與舒張壓平地使用于高血壓診斷與擴效評估之外，還可用于評估心血管風險，比如，夜間血壓下降情況；清晨血壓升高情況；ー天之中相鄰血壓讀數之間的變化情況(血壓變異)；舒張壓變化與收縮壓變化之間的關系(動态的動肽硬化指數)，以及血壓與心率之間的關系(自主神經功能或鹽敏感性等)。此外，動态血壓監測還有助于發現一些特殊的血壓情況或相關疾病，比如發作性低血壓、阻塞性睡眠暫停綜合征等。

小 結

動态血壓監測主要有3個方面的臨床應用:

①診斷高血壓，提高高血壓診斷的準确性；

②評估心血管風險，提高心血管風險評估的水平；

③評估降壓治療的效果，提高降壓治療的質量，充分發揮降壓治療預防心腦血管并發症的作用。

進行動态血壓監測的對象包括:

①診室或家庭血壓監測發現血壓升高，懷疑“高血壓”者，血壓的平均值在1、2級高血壓範圍内，即140~179/90~109mmHg；

②确診高血壓并已接受降壓治療者，若≥2種藥足量治療，血壓仍未達标，即多次測得診室血壓平均值仍≥140/90mmHg，或家庭血壓平均值≥135/85mmHg。

③确診高血壓并已接受降壓治療者，若血壓已達标，即多次測量的診室血壓平均值<140/90mmHg，仍發生了心腦血管并發症，如腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等，或新出現了靶器官損害，如蛋白尿、左室肥厚、腔隙性腦梗死等，或靶器官損害進行性加重；

④未服用降壓藥，診室血壓<140/90mmHg，但家庭血壓≥135/85mmHg或診室或家庭血壓120~139/80~89mmHg，但出現了靶器官損害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等，而并無糖尿病、血脂異常、吸煙等其他心血管危險因素者。

動态血壓監測結果、判定與意義：

血壓指标：目前用于診斷高血壓的動态血壓指标主要包括24h、白天、夜間所有血壓讀數收縮壓與舒張壓的平均值。白天與夜間最好以動态血壓監測日記卡所記錄的起床與上床時間為準。如果未記錄日常活動信息，也可根據固定時間段定義白天(8:00-20:00，共12h)和夜間(23:00-5:00，共6h)。該狹窄時間段定義去除了5:00-8:00與20:00-23:00兩個血壓大幅度迅速變化的時間段。近來，清晨起床後2h内所有測量值的平均值所定義的清晨血壓的重要性受到特别關注。

診斷高血壓的标準是24h平均收縮壓/舒張壓≥130/80、白天≥135/85或夜間≥120/70mmHg；通過與診室血壓對比，可以進一步确立以下診斷，包括未服藥者的“自大衣性高血壓”(診室血壓≥140/90mmHg，而24h、白天、夜問血壓均正常)“隐蔽性高血壓”(診室血壓<140/90mmHg，而24h、白天或夜間血壓升高)，正在接受降壓治療患者的“白大衣性末控制高血壓”及“隐蔽性未控制高血壓”(血壓判別标準同未治療者)。不論是否接受降壓藥物治療，如果清晨血壓≥135/85mmHg，都可以診斷“清晨高血壓”。

夜間血壓的下降幅度、清晨血壓的升高況、相鄰血壓讀數之間的變異情況以及AASL等指标可以幫助有經驗的臨床醫生進行更全面的風險評估或做出更合理的預後判斷。脈率監測在血壓管理中也具有臨床意義，除了可以頂測心血管事件之外，有助于确定是否需要使用β受體阻滞劑等藥物。

目前，湖南省财貿醫院心血管内科引進一台24小時動态血壓監測儀，免費為周邊社區進行血壓管理。

作者 湖南省财貿醫院心血管内科 秦海斌

[責編:淩權]

[來源:新湖南客戶端]

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