老年急性冠狀動脈綜合征的診斷具有挑戰性。因為與年輕人相比，他們可能沒有典型的心絞痛症狀。今天，筆者系統梳理了老年ACS患者臨床治療的要點，希望對大家有所幫助。

　　1)斑塊破裂:由于纖維帽被巨噬細胞和T細胞浸潤，壞死核心暴露在動脈腔内，導緻血小闆聚集和血栓形成;

　　2)斑塊侵蝕：指急性血栓形成，無斑塊破裂;

　　3)鈣化結節:是破碎鈣化片的爆發性聚集，形成無定形結節，被纖維蛋白和腔内血栓包圍，累及嚴重鈣化的動脈。

　　1)胸痛症狀不典型，多表現為呼吸困難、出汗、惡心嘔吐、暈厥，舌下硝酸甘油症狀緩解較差。

　　2)由于老年人受晝夜節律影響較大，多在早上6點到中午發作，季節交替，遇冷空氣時發作較多。

　　3)常見于糖尿病等器質性疾病患者，如腫瘤、呼吸道、胃腸道、血液疾病和泌尿系統感染，可能表現為疲勞、冷漠、單純牙痛或背痛。

　　4)如果心肌梗死位于右室和下壁，發作時出現血壓下降、慢性心律失常、反複發作、意識喪失等。，容易誤診為腦供血不足、TIA或腦梗死等缺血性腦血管疾病;

　　由于下壁心肌梗死，可刺激膈肌，引起惡心、嘔吐、腹瀉等消化道症狀。

　　5)在老年人中，非ST段擡高型心肌梗死(NSTEMI)比ST段擡高型心肌梗死(STEMI)更常見;心源性休克、中風、出血等并發症的風險和死亡率較高。

　　1)一般治療

　　SaO>90%的患者不建議定期吸氧。當患者合并低氧血症，滿足SaO90%或PaO60mHg時，應吸氧;

　　老年心絞痛患者應謹慎使用止痛藥(尤其是嗎啡)，可給予嚴重胸痛患者嗎啡止痛。

　　2)抗血小闆藥物

　　①中低出血風險患者應接受阿司匹林(150~300mg負荷，75mg/天維持)和P2Y12抑制劑(氯吡格雷或替格瑞洛)的最低劑量;

　　對于75歲以上的患者，建議使用氯吡格雷。

　　②對于出血風險高的患者，建議使用低劑量氯吡格雷(300mg負荷，75mg/天維持)和阿司匹林(150~300mg負荷，75mg/天維持);

　　氯吡格雷的初始劑量為75mg，年齡>75歲，患有STEMI并接受纖溶治療。

　　③GPIIB/IIIA抑制劑最好用于緊急情況或嚴重血栓負擔時，冠狀動脈造影前不建議常規使用GPIIB/IIIA抑制劑。

　　3)抗凝劑

　　①對于STEMI患者，推薦的抗凝藥物包括普通肝素(UFH)、依諾肝素和比伐盧定，而不是磺達肝醚鈉;

　　但在NSTE-ACS患者中，由于與依諾肝素相比具有良好的安全性和有效性，因此可以在2.5mg/天内使用磺達肝醚，特别是在接受藥物治療的ACS患者中;

　　在住院期間或PCI實施前，應補充其他抗凝劑(UFH或比伐盧定)，以防止導管相關血栓形成。

　　②抗凝抗栓是溶栓的基礎，溶栓應在有效抗凝抗栓的基礎上進行。溶栓前肝素化溶栓2~3小時後繼續肝素抗凝48小時，避免血栓再次閉塞。

　　③口服抗血小闆和抗血栓藥物三聯療法的結合會顯著增加出血的風險，特别是在老年人中，臨床決策更具挑戰性。

　　對于≥75歲的ACS患者，建議在三聯治療前全面評估出血風險，減少華法林用量，降低INR目标值，縮短三聯抗栓治療時間，并盡快使用華法林聯合抗血小闆藥物(通常為氯吡格雷)。

　　對于出血高危人群，如無禁忌症，建議選擇新型口服抗凝劑聯合雙聯抗栓治療方案。

　　4)如果沒有禁忌，β受體阻滞劑可以在老年ACS患者中早期和長期使用。由于其顯著的改善室顫阈值的作用，可以從多個角度保護心肌。

　　5)目前，該指南和專家共識都建議老年ACS患者給予小劑量他汀類藥物治療(無禁忌症)、大劑量他汀類藥物和再負荷他汀類藥物治療。

　　6)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)抑制劑的使用分數降低的老年患者有益，但慢性腎病患者應謹慎使用，注意血清肌酐和血鉀的監測。

　　7)血管重建

　　①直接通過冠狀動脈介入治療(PPCI)

　　PPCI在恢複心肌梗死(TIMI)3級冠狀動脈血流方面比纖溶藥物更有效，與再發性缺血少、血栓性冠狀動脈閉塞有關;

　　前壁心肌梗死或伴有心源性休克的老年患者尤其有利于症狀出現後6小時以上。

　　②老年心肌梗死患者應盡快完成再灌注治療，避免進一步心肌壞死。如果時間條件允許，盡量選擇PPCI;

　　完成缺血/出血風險評估，老年患者應根據體重和腎功能選擇半劑量或更小劑量的溶栓藥物。

　　8)纖溶療法

　　①雖然PPCI是STEMI的一線治療方法，但如果PPCI不可用或預期第一次醫療接觸延遲超過120分鐘，纖溶藥物可以改善老年STEMI的預後。

　　在纖溶藥物中，不建議使用非特異性纖溶酶原激活劑，特異性纖溶酶原激活劑是首選，因為出血風險低，尤其是腦出血風險低，如替萘普酶、瑞替普酶或阿替普酶(轉基因組織纖溶酶原激活劑)。

　　②若考慮行纖溶治療，在症狀出現前2~3小時内給予最大好處。

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