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國内外指南全在這

兒童膿毒症是兒童常見的危重急症，近些年國内外專家對于兒童膿毒性休克的診療建議在不斷修訂完善中，國内最新的指南共識是《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）》（以下簡稱“2015版共識”）；2017年美國危重醫學會制訂了《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學支持臨床實踐指南》（以下簡稱“2017版指南”）；2020年美國重症醫師學會和歐洲危重病學會制訂了《拯救膿毒症運動兒童膿毒性休克和膿毒症相關器官功能障礙國際指南》（以下簡稱“2020版指南”）。本文以2015版共識為主體，結合2017版及2020版指南的更新要點對兒童膿毒性休克的診療建議做一總結學習。

1 定義

膿毒症（sepsis）：是指感染（可疑或證實）引起的全身炎症反應綜合征（SIRS）。

嚴重膿毒症（severe sepsis）：是指膿毒症導緻的器官功能障礙或組織低灌注。

膿毒性休克（septic shock）：是指膿毒症誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。

2 膿毒性休克的診斷

膿毒症患者出現組織灌注不足和心血管功能障礙即診斷膿毒性休克，表現為：

1. 低血壓（血壓＜該年齡組第5百分位，或收縮壓＜該年齡組正常值2個标準差以下）。

2. 需用血管活性藥物才能維持血壓在正常範圍（多巴胺＞5μg/kg·min）或任何治療劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。

3.具備下列組織低灌注表現中3條：

（1）心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。

（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚幹燥。

（3）毛細血管再充盈時間（CRT）：延長（＞3s）（需除外環境溫度影響），暖休克時CRT可以正常。

（4）意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。

（5）液體複蘇後尿量仍＜0.5ml/（kg·h），持續至少2h。

（6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素等），動脈血乳酸＞2mmol/L。

2020版指南明确了血乳酸不能用來區分兒童膿毒症的高低危，但仍建議使用血乳酸水平來指導膿毒性休克或其他與膿毒症相關器官功能障礙（SAOD）相關的液體複蘇。

3 膿毒性休克的分期與分型

1、分期

（1）代償期：當患兒感染後出現上述3條或以上組織低灌注表現，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。

（2）失代償期：代償期灌注不足表現加重伴血壓下降，則進展為失代償期。

2、分型

（1）冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克早期血壓可正常，晚期血壓降低。

（2）暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。

2017版指南取消了由臨床體征判斷休克類型是冷休克還是暖休克，2020版指南也同意這一觀點，并提出可使用臨床體征和高級血流動力學指标（包括心輸出量/心指數，外周血管阻力或中央靜脈混合血氧飽和度等）及血乳酸水平變化趨勢來指導膿毒性休克和SAOD患兒的液體複蘇。

4 膿毒性休克的治療

1 初期複蘇治療目标

在第一個6小時内治療目标：CRT2s，血壓正常（同等年齡），脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml/（kg·h），意識狀态正常。血乳酸降至正常水平。血糖和離子鈣濃度維持正常。

2 呼吸、循環支持

1.呼吸支持：确保氣道暢通，給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療。如無效，則予無創正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。

2.循環支持：通過液體複蘇達到最佳心髒容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調節适宜的心髒壓力負荷，最終達到改善循環和維持足夠的氧輸送。

（1）液體治療：液體複蘇首劑首選等滲晶體液（常用0.9%氯化鈉）20ml/kg，5-10min靜注。若循環灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10-20ml/kg，并适當減慢輸注速度，1小時内液體總量可達40-60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血症可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體複蘇量為：每次晶體液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内輸入。液體複蘇期間嚴密監測患兒對容量的反應性，如出現肝大和肺部啰音（容量負荷過度）則停止液體複蘇并利尿。

2020版指南肯定了初始液體複蘇采用晶體液而非白蛋白，建議采用平衡鹽液/緩沖液而非生理鹽水。

（2）血管活性藥物：經液體複蘇後仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。2015版共識共提到了6種血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農、硝普鈉。

2017版指南推薦小劑量腎上腺素0.05-0.3μg/kg·min作為兒童低動力冷休克的一線用藥，如果腎上腺素不能獲得，推薦多巴胺5-9μg/kg·min替代；暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量起始0.05μg/kg·min，如果去甲腎上腺素不能獲得，推薦多巴胺≥10μg/kg·min替代。

2020版指南建議選擇腎上腺素或去甲腎上腺素而非多巴胺作為治療膿毒性休克的一線血管活性藥物；無法獲得腎上腺素或去甲腎上腺素時，可将多巴胺作為一線血管活性藥物由外周或中心靜脈給藥。如果需要大劑量兒茶酚胺，可添加血管加壓素或進一步滴定兒茶酚胺，但起始血管加壓素的最佳阈值尚未達成共識。

3 積極抗感染治療

診斷膿毒性休克後的1小時内應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經驗性藥物治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養或其他感染源培養，但也不能因獲取感染源培養困難而延誤抗生素治療。積極尋找感染源。盡快确定和去除感染竈，如采取清創術、引流、沖洗、修補、感染裝置去除等措施。

2020版指南根據兒童膿毒症伴或不伴休克，對抗微生物治療的開始時間進行了區分：推薦伴有膿毒性休克的患兒應1h内盡快開始抗微生物經驗性治療，而SAOD不伴有膿毒性休克的患兒應3h内盡快開始抗微生物治療。

2020版指南同時對抗生素的規範使用提出了一些建議及最佳實踐證明：應經驗性采用一種或多種廣譜抗微生物治療，以覆蓋所有可能的病原微生物；一旦明确病原體，應立即更換為敏感的窄譜抗生素；若無法明确病原體，應根據患兒的臨床表現、感染部位、宿主危險因素等，同傳染病和/或微生物專家進行讨論，盡早停用或者更換為窄譜抗生素。

2020版指南建議根據藥代動力學/藥效學及藥物特性優化抗菌藥物給藥策略，推薦每日進行抗生素降級的評估，同時根據患者的感染部位、病原學、治療效果等來決定抗生素使用的時間。伴有免疫抑制和（或）存在多重耐藥菌感染高危因素的患兒，診斷/懷疑膿毒性休克或SAOD時，應經驗性聯合用藥。對于非免疫缺陷和/或多重耐藥低風險的患兒，不建議聯合用藥。

4 腎上腺皮質激素

對液體複蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克、或有暴發性紫癜、慢性病接受腎上腺皮質激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療。可用氫化可的松，應急劑量50mg/（m2·d），維持劑量3-5mg/（kg·d），靜脈輸注。也可應用甲潑尼龍1-2mg/（kg·d），分2-3次給予。一旦升壓藥停止應用，腎上腺皮質激素逐漸撤離。對無休克的膿毒症患兒或經足夠液體複蘇和升壓藥治療後血流動力學穩定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質激素治療。

2020版指南也建議液體複蘇和血管加壓藥物治療後血流動力學穩定的膿毒性休克患兒，不建議靜脈氫化可的松治療；但血流動力學仍不穩定者，使用或不使用靜脈氫化可的松均可以。

5 控制血糖

膿毒性休克可誘發應激性高血糖，如連續2次血糖超過180mg/dl（10mmol/L），可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05-0.1U/kg·h，血糖控制目标值180mg/dl。

6 連續血液淨化（CBP）

下列情況行CBP：①急性腎損傷（AKI）II期；②膿毒症至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正後存在液體負荷過多經利尿治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。

7 抗凝治療

對高危患兒可應用普通肝素（5-10U/kg·h）或低分子肝素預防深靜脈血栓的發生。如出現血栓紫癜性疾病（包括彌散性血管内凝血、繼發性血栓性血管病、血栓性血小闆減少性紫癜）時，給予新鮮冰凍血漿治療。

8 體外膜肺氧合

對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒症患兒，如醫療機構有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺治療。

9

其他

1.血液制品：若紅細胞壓積（HCT）＜30%伴血流動力學不穩定，應酌情輸紅細胞懸液，使血紅蛋白維持100g/L以上。病情穩定後或休克和低氧血症糾正後，則血紅蛋白目标值＞70g/L即可。血小闆＜10x10⁹/L（沒有明顯出血）、或血小闆＜2010⁹/L（伴明顯出血），應預防性輸血小闆；當活動性出血、侵入性操作或手術時，需要維持較高血小闆（50x109/L）。

2020版指南關于膿毒性休克或SAOD患兒血液制品的輸注建議如下：

• 如血流動力學穩定，血紅蛋白濃度≥70g/L則不建議輸注紅細胞。對血流動力學不穩定的膿毒性休克危重患兒，暫無血紅蛋白輸注阈值推薦。

• 血小闆減少的非出血性患兒，不要僅依據血小闆水平進行預防性血小闆輸注。

• 膿毒性休克或SAOD和凝血功能異常的非出血患兒，不預防性輸注血漿。

2.丙種球蛋白：對嚴重感染患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。

2020版指南提出：膿毒性休克或SAOD患兒不建議常規靜脈注射丙種球蛋白治療，不過患兒可能會從中受益。

3.鎮痛鎮靜：膿毒性休克機械通氣患兒應給予适當鎮痛鎮靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。

4.營養支持：能耐受腸道喂養的嚴重膿毒症患兒及早予以腸内營養支持，如不耐受可予以腸外營養。

2020版指南在營養支持方面提出了一些細緻的建議：腸内營養應作為膿毒性休克或SAOD患兒的首選喂養方法。入住PICU的前7d可不給予腸外營養。

臨床實踐中傾向于入院後48h内接受早期腸内營養支持治療，逐步增加至營養目标。應用血管活性/正性肌力藥物時不需要暫停腸内喂養。血流動力學充分複蘇後，如不再需要增加血管活性藥物劑量或開始減量的膿毒性休克患兒，不是腸内喂養的禁忌證。

膿毒性休克SAOD患兒不建議補充特殊脂肪乳劑，不常規監測胃殘留量，無腸内喂養禁忌證時使用胃管而非幽門後喂養。喂養不耐受時不常規使用促胃腸動力藥。

不建議使用硒制劑、谷氨酰胺、精氨酸、鋅制劑、抗壞血酸（維生素Ｃ）、硫胺素治療，不要快速糾正維生素Ｄ缺乏。

結語：

正如2015版共識文末所說：專家共識推薦的診療建議并不是“金标準”，隻是對臨床醫生起到指導和引領作用，在臨床實踐中針對每個個體的情況需要随時合理調整治療措施，達到個體化的目标治療才是真正理想的治療策略。切記：時間就是生命，在膿毒症的救治過程中，争分奪秒尤其重要！

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