來源：中國矯形外科雜志2021年第29卷第15期

作者：朱海，陳維揚，嶽海濤，唐洪輝，季峰，王守國

單位：南京醫科大學附屬淮安第一醫院

目的：比較兩種術式治療退行性腰椎滑脫合并鄰近節段椎管狹窄的臨床療效。

方法：回顧性分析本院2017年1月—2018年12月41例退行性腰椎滑脫合并臨近節段椎管狹窄患者的臨床資料，其中，23例行多節段全椎闆減壓椎間融合（長節段組），18例行滑脫節段全椎闆減壓椎間融合合并臨近節段開窗減壓（短節段組）。比較兩組圍手術期、随訪及影像學資料。

結果：兩組所有患者均順利手術，長節段組的手術時間、術中失血量、術後引流量均顯著大于短節段組（P<0.05）。随訪時間12~36個月，兩組在恢複下地行走和完全負重活動時間的差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比較，末次随訪時兩組患者腰痛和腿痛VAS評分以及ODI評分顯著下降（P<0.05），相應時間點兩組間腰痛和腿痛VAS 評分以及ODI評分的差異均無統計學意義（P>0.05）。影像學方面，與術前相比，末次随訪時兩組患者的Meyerding脊柱滑脫分級顯著改善（P<0.05），兩組患者腰椎前凸角（LL）顯著改善（P<0.05）；相應時間點，兩組間脊柱滑脫分級和LL 的差異均無統計學意義（P>0.05）。至末次随訪時，兩組患者均達到椎間骨性融合，無内置物松動、斷裂。

結論：兩種術式治療退行性腰椎滑脫合并鄰近節段椎管狹窄均可取得良好的臨床效果，相比較之，短節段手術創傷更小。

關鍵詞：退行性腰椎滑脫，椎管狹窄，鄰近節段，減壓，固定融合

退行性腰椎滑脫是臨床常見病之一，嚴重影響患者生活質量。好發于50 歲以上患者，男女比例為1∶6[1]，滑脫節段以L4、L5 多見[2-3]。臨床症狀主要由椎管狹窄及不穩所緻。臨床中常見退行性腰椎滑脫合并鄰近節段椎管狹窄患者，由于診斷标準不統一，治療方法仍有争議。本文對本院2017年1月—2018年12月收治的41例退行性腰椎滑脫合并鄰近節段椎管狹窄患者應用兩種手術方式治療，報告如下。

1.1 納入與排除标準

納入标準：（1）退行性腰椎滑脫合并椎間盤突出或椎管狹窄；（2）臨床症狀除了滑脫節段引起，鄰近節段也引起相應症狀；（3）無馬尾綜合征表現；（4）經嚴格保守治療6 個月以上無效。

排除标準：（1）合并馬尾綜合征症狀者；（2）腰椎感染、結核或腫瘤。

1.2 一般資料

2017年1月—2018年12月，共41例患者符合上述标準，納入本研究。依據術前醫患溝通結果，将患者分為兩組，23例行滑脫和鄰近節段全椎闆減壓椎間融合椎弓根螺釘固定術（長節段組），其中，腰痛合并下肢痛10 例，單純腰痛4 例，主訴間歇性跛行12例。18例行滑脫節段全椎闆減壓椎間融合和鄰近節段開窗減壓椎弓根螺釘内固定術（短節段組），其中，腰痛合并下肢痛9例，單純腰痛1例，主訴間歇性跛行10例。兩組術前一般資料見表1，兩組在年齡、性别構成、滑脫節段和鄰近狹窄節段的差異均無統計學意義。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

患者均采用全麻，俯卧位，C 形臂X 線機透視定位，沿後正中線作縱形切口。充分顯露滑脫椎體及其上下方椎體的關節突、橫突、椎闆，暴露椎弓根螺釘進針點，定位針定位，C 臂機透視，位置滿意後，在兩側椎弓根置入合适椎弓根螺釘。

長節段組：滑脫節段及鄰近狹窄均行全椎闆減壓，減壓過程中充分考慮對神經根管、椎間孔的減壓，予以徹底擴大神經根管并在直視下行完全松解受壓的神經根。用神經根拉勾牽開保護顯露的神經根、硬膜囊之後，切開後縱韌帶及纖維環，切除滑脫節段與鄰近狹窄節段椎間盤，保留骨性終闆。安裝雙側棒，逐步撐開椎間隙，植入自體骨和填充自體骨合适型号的籠架，調整釘-棒系統，矯正椎體滑脫，椎間隙适當加壓，緊固釘棒系統。

短節段組：僅行滑脫節段全椎闆減壓，鄰近狹窄節段僅咬除部分上下關節突，部分椎闆，對神經根管充分減壓。僅顯露滑脫節段椎間盤，切除椎間盤，椎間隙植骨，并置入椎間融合器。調整釘-棒系統，适當複位滑脫的椎體，椎間隙加壓，緊固釘棒系統。

生理鹽水沖洗後，明膠海綿覆蓋裸露的硬膜，輔以減壓節段後外側植骨融合。逐層縫合手術切口，放置負壓引流管。術後常規應用抗生素。術後48~72 h拔除引流管後，佩戴腰背部支具适度康複鍛煉。

1.4 評價指标

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度、術中失血量、術後引流量和住院時間。記錄患者下地行走時間、完全負重活動時間，采用腰痛和下肢疼痛視覺模拟評分（visual analogue scale, VAS）、Oswestry功能障礙指（Oswestry disability index, ODI）評估臨床效果。行影像檢查，測量Meyerding 脊柱滑脫分級[4]、L1~S1 腰椎前凸角（lumbar lordosis angle, LL），觀察椎間融合情況與内固定物改變。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量數據以x̄±s 表示，資料呈正态分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組内時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正态分布時，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利手術，術中硬膜損傷長節段組4例，短節段組4 例，術中酌情給予修複。術後出現神經症狀加重者，長節段組2例，短節段組1例，均給予對症和神經營養藥物治療，均無嚴重不良後果。

兩組患者圍手術期資料見表2。長節段組的手術時間、術中失血量、術後引流量均顯著大于短節段組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組間切口長度和住院時間的差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者切口均甲級愈合。

表2 兩組圍手術期資料（x̄±s）與比較

2.2 随訪結果

兩組患者均獲随訪，随訪時間12~36 個月，長節段組平均（23.35±4.72）個月，短節段組平均（22.68±6.18）個月。随訪過程，兩組患者腰痛和下肢疼痛逐漸減輕，行走距離逐漸增加。兩組末次随訪時均無疼痛與神經症狀加重者，均無需翻修手術者。

兩組患者随訪資料見表3，兩組在恢複下地行走和完全負重活動時間的差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比較，末次随訪時兩組患者腰痛和腿痛VAS 評分、ODI 評分均顯著下降（P<0.05），相應時間點兩組間腰痛和腿痛VAS、ODI 評分的差異均無統計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者随訪結果（x̄±s）與比較

末次随訪時，長節段組23 例中，17 例完全無痛，5 例活動時輕度疼痛，1 例明顯疼痛，與術前相比症狀無明顯改善；18 例行走正常，無跛行，3 例輕度跛行，2 例明顯跛行；16 例彎腰活動正常，6 例彎腰活動輕度受限，1 例彎腰活動明顯受限。短節段組18例中，14 例完全無痛，4 例活動時輕度疼痛；15 例行走正常，無跛行，3 例輕度跛行；14 例彎腰活動正常，3 例彎腰活動輕度受限，1 例彎腰活動明顯受限。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估資料見表4。與術前相比，末次随訪時兩組患者的Meyerding 脊柱滑脫分級均顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；相應時間點，兩組間Meyerding 脊柱滑脫分級的差異均無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，末次随訪時，兩組患者腰椎前凸角（LL）均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）；相應時間點，兩組間LL 的差異均無統計學意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評估結果（x̄±s）與比較

至末次随訪時，兩組患者融合節段椎間隙均達到骨性融合，無椎弓釘棒松動、移位和斷裂。兩組患者典型影像見圖1、圖2。

圖1 患者，女，60歲，腰腿痛伴雙下肢疼痛麻木3年，加重1個月餘，行L3/4，L4/5 長節段PLIF

1a，1b：腰椎正側位X線片示L4椎體I 度滑脫 1c，1d：術前MRI提示L3/4，L4/5 椎間盤突出伴椎管狹窄，L4 椎體滑脫 1e，1f：術後1個月，患者症狀好轉，腰椎X線片示内固定在位 1g，1h：術後1年，腰椎正側位X線片示L3/4，L4/5 椎間隙骨性融合，椎弓根釘棒系統無松動

圖2 患者，男，50歲，腰痛1個月，加重3 d，行L3/4 PLIF L4/5 短節段椎管減壓後外側融合術

2a，2b：術前腰椎正側位X 線片示L3 椎體I 度滑脫 2c，2d：術前MRI 提示L3/4，L4/5 椎間盤突出伴椎管狹窄，L3 椎體滑脫 2e，2f：術後1個月，患者症狀好轉，腰椎X 線片示内固定在位 2g，2h：術後半年，腰椎正側位X 線片示L3/4，L4/5 椎間隙部分骨性融合，椎弓根釘棒系統無松動

退行性腰椎滑脫症臨床表現主要為腰痛及神經源性間歇性跛行和根性痛等腰椎管狹窄症狀，首先應予以保守治療，當患者出現下列症狀時：（1）腰椎管狹窄引起的神經性間歇性跛行，最少3個月保守治療無效，影響生活；（2）神經症狀進行性加重；（3）有大、小便功能障礙者；（4）腰椎不穩引起持續或反複腰骶部疼痛，選擇手術治療[5]。但是臨床中常見退行性腰椎滑脫合并鄰近節段椎管狹窄，治療方法仍存在争議[6]。

椎管狹窄是進行性退變過程，與小關節突關節、黃韌帶及椎間盤密切相關。椎間盤退變引起脊柱不穩導緻關節突關節繼發性變化。關節突關節及相鄰椎間盤構成的三關節複合體的退變均會引起或加速骨的過度生長[7]。腰椎的退變常起始于椎間盤退變，椎間盤的退變導緻脊柱失穩，小關節突及椎間盤的繼續退變，導緻狹窄逐漸加重，或脊柱更加失穩，緻使中央椎管、側隐窩及神經孔的緩沖空間減少，出現硬膜囊及神經根受壓現象，從而産生臨床症狀。選擇性減壓治療可取得良好的臨床療效，但是當存在脊柱不穩時，需行脊柱融合術。

目前腰椎後路椎間融合輔以椎弓根螺釘内固定術在治療退行性腰椎滑脫中已廣泛使用。椎弓根釘棒系統的應用可恢複腰骶部的解剖位置和腰骶角，增加了椎體間的穩定性，恢複脊柱的正常序列[8]。而鄰近椎管狹窄節段可采用單純減壓或減壓加融合治療。多數學者認為減壓融合術後會加速鄰近節段退變[9]，本研究對已存在的鄰近椎管狹窄節段，采用兩種手術方式，在對椎管、側隐窩充分減壓的同時，減少了對後柱穩定結構的破壞。

如何界定患者表現的症狀是由滑脫節段和鄰近節段共同引起的，腰椎滑脫是退變性疾病，當發生腰椎滑脫時，脊柱的穩定性下降，鄰近節段椎間盤受力不均，造成脊柱運動節段屈伸、旋轉與側屈運動不穩。椎間盤的退變導緻小關節及椎間盤繼續退變，引起椎管狹窄。本研究患者通過MRI及臨床症狀，以及體格檢查，确定症狀不僅由滑脫節段引起，臨近節段狹窄也導緻患者相應症狀。

多節段融合可使作用于鄰近節段的力增加，增加鄰近節段退變的風險[10]。本研究兩組患者均取得了相似的臨床效果，而且在随訪中未發現再狹窄症狀。但是長節段組較短節段組手術時間長，術中出血量多[11]。兩組的滑脫複位率無顯著差異，短節段組患者術後随訪時存在的腰痛可能為術後椎間隙微動及退變型椎間盤源性疼痛，長節段組完全消除了椎間隙微動[12]。但兩組均取得良好效果，與既往研究相似[13]。

總之，兩種術式治療退行性腰椎滑脫合并鄰近節段椎管狹窄均取得良好的臨床效果。但是長節段組增加了手術時間和術中出血量及術後引流量；相比較，短節段手術創傷更小。本研究為回顧性比較研究，病例數量有限，随訪時間還不夠長，遠期療效有待進一步随訪。

聲明：此文内容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

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